Fiche de Premier Contact

République Tunisienne - Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche Scientifique et des Technologies de
l’Information et de la Communication - Université de Tunis
Fiche de Premier Contact
(Il s’agit d’une demande d’accord de principe pour effectuer un stage obligatoire ou facultatif dans
l’institution d’accueil. Cette fiche atteste que l’institution d’accueil donne son accord de principe.
Tunis, le ……………………
Nom et Prénom de l’étudiant(e) ………………………………………………………………………………………..
CIN ………………………………………………………………………………………..
Niveau ………………………………………………………………………………………..
Spécialité (Département) ………………………………………………………………………………………..
Tél. étudiant …………………………………………………………………………………………
Email étudiant …………………………………………………………………………………………
Nom et Prénom de l’encadreur à la Faculté …………………………………………………………………………………………
Tél. encadreur …………………………………………………………………………………………
Email encadreur …………………………………………………………………………………………
Stage obligatoire*
Stage facultatif*
Dates du stage
Lieu du
……………………………………………………
stage
Durée du stage
(en heures)
Durée du stage
(en jours)
DU ………………….. AU ……………………
……………..
……………..
Non du directeur de l’institution**
………………………………………………………………………………………..
Sa fonction exacte
………………………………………………………………………………………..
Nom du chef de service**
………………………………………………………………………………………..
Sa fonction exacte
………………………………………………………………………………………..
Nom du Maître de stage sur terrain**
………………………………………………………………………………………..
Sa fonction exacte
………………………………………………………………………………………..
*Mettre une croix dans la case qui correspond au type de stage
**Mettre une croix dans la case devant la personne concernée par la demande
Signature et Cachet de l’institution
d’accueil (si possible)
Signature de l’encadreur à
la Faculté
2016 - 2017
Signature de l’étudiant