Campagne de collecte de fonds du projet

Formulaire de don/promesse de don
pour le projet Eliminate
Renseignements sur la personne au nom de laquelle le don est effectué
Vous pouvez effectuer un don rapidement et en toute sécurité sur le site
www.kiwanis.org/foundation/giving. Vous pouvez également renvoyer ce formulaire
rempli à l’adresse figurant en bas de page.
Veuillez remplir cette section uniquement si l’individu ou le tiers à identifier est
différent de vous-même (le donateur).
Nom
N° de membre
Profession
Province, le cas échéant
Code postal
Fellowship Walter Zeller Fête des mères / journée internationale de
la femme (uniquement pour les dons de 1 250 $US envoyés entre le 1er
mars 2012 et le 15 juin 2012, cachet de la poste faisant foi)
Adresse
Ville
Nom du club et ville
Le Fellowship Walter Zeller (doit verser un total de 1 250 USD ou plus sur
deux ans d'engagement)
Pays
Tablette d’honneur (2 000 $US)
Fellowship Hixson (1 000 $US)
Donateur à créditer (nom tel qu’il figure sur l’identification de donateur futur)
N° de club Kiwanis
Ville
N° de téléphoneCourriel
Province, le cas échéant
Code postal
Pays
Code postal
Pays
Nom du destinataire (tel qu’il apparaîtra sur le certificat)
Signature du donateur ou de son représentant
Ma promesse de don s'élève à________ $US pour soutenir le projet Eliminate.
Un versement unique du montant ci-dessus est inclus. Établir le chèque à l’ordre
de « La Fondation de Kiwanis International » et inscrire « le Project Eliminate »
sur la ligne mémo, ou bien remplissez les coordonnées bancaires ci-dessous.
Je souhaite verser l’intégralité de mon don (voir ci-dessus)
Date de présentation prévue
Nom du club
N° de club Kiwanis
Adresse postale du destinataire
________ $US ont déjà été versés.
Ville
Un versement initial de ________ $US est joint. Établir le chèque à l’ordre de
« La Fondation de Kiwanis International » et inscrire « Projet Eliminate » sur
la ligne mémo, ou bien remplissez les coordonnées bancaires ci-dessous.
Veuillez prévoir 3 semaines pour la préparation et la livraison de la récompense.
Province, le cas échéant
Envoyez la récompense à :
Coordinateur de district du projet Eliminate
Mon président de club
Autre(s)
Je souhaite effectuer les versements par carte de crédit.
MasterCard
Visa
Numéro de carte Discover
Expire fin
American Express
Code de sécurité
Nom
Adresse
Ville
Merci de m’envoyer mes rappels de don ou d’échelonner mes versements effectués
par carte de crédit (choisir une option) :
N° de téléphone
Tous les mois
Tous les trimestres
Deux fois par an
Tous les ans
Ce don est anonyme.
Faites un don rapidement et en toute sécurité :
www.kiwanis.org/foundation/giving
Code postal
Pays
Ne pas informer la personne qu'elle va recevoir cette récompense.
Les prix Zeller seront remis lorsque la promesse de don aura été versée dans
son intégralité.
Nous vous remercions pour votre générosité envers le projet Eliminate.
The Eliminate Project Campaign Office
3636 Woodview Trace
Indianapolis, IN 46268 USA
www.TheEliminateProject.org
Courriel : [email protected]
Tél. : +1-317-217-6213
Fax : +1-317-471-8323
(02/12)
Je souhaite effectuer des versements de _______ $US commençant en_________
(mois/année) et prenant fin en_________ (mois/année).
Province, le cas échéant
GIEP-1111-4 French
Nom tel qu’il figure sur la carte de crédit