République du Benín CIC
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République du Benín CIC
CONSULADO HONORARIO DE BENIN EN MADRID Av. Montealina (Transversal Uno, Nº 7) 28223 POZUELO DE ALARCÓN MADRID Telf./Fax:(+34)91 352 92 25 Móviles: (+34) 626 745 200 (+34) 696 587 671 République du Benín Nº: www.consuladodebenin.org CIC Demande de Carte d´Identité Consulaire NOM PRENOM Né(e) le (vers) (en) á Coutume Situation de famille: Marié(e) Signalement: Taille Célibataire Cheveux Veuf/Veuve Divorcé(e) Yeux Teint Signes particuliers Profession: Adresse: Téléphone: Tél. portable: e-mail: En France Au Benín Père Nom & Prénom Mère Nom & Prénom S´agit-il d´une première demande de carte Consulaire: Si non, quels sont le nº oui le lieu la date de dèlivrance Signature non République du Benin CONSULADO HONORARIO DE MADRID Av. Montealina (Transversal Uno, Nº 7) 28223 POZUELO DE ALARCÓN (MADRID) Telf/Fax:(+34)91 352 92 25 Móviles:(+34) 626 745 200 (+34) 696 587 671 www.consuladodebenin.org FICHE DE RENSEIGNEMENTS A Remplir scrupuleusement et en dét ail (Afin de mieux vous servir, veuillez constituer un dossier complet en fournissant une photocopie de toutes les pièces ci-après indiquées) Ecrivez votre nom derriere la photo Nom:................................................................. Nom de jeune Fille:.............................................................................. Prénoms:............................................................................................................................................................................ Date de nalssance:.............................................................à:....................................................Sexe:........................ Nom/Prénoms (Père):.......................................................... Nom/Prénoms (Mère):............................................................ Nationalité: ..........................................................................Deuxième nationalité: ............................................................ Taille:.............................. Teint:.......................................... Yeux:.................................... Cheveux:........................................ Signes particuliers:................................................................................................................................................................... VISA d´entrée en France (ou Autre Pays) Nº..........................Délivré le:.................... Par:.................... Expire le:................. N° Passeport :.............................................Délivré Ie:..................... Par:..................................... Expire Ie:....................... Adresse au Bénin (ou pays de Résidence):..................................................................................Ville:............................. Adresse en Esp agne :.................................................................................................................................................... Code Postal :.............................. Ville :.................................................... Tél:................................................................. TRES IMPORTANT pour CIC Acte de naissance Nº ............................. Date de la déclaration:...../....../........................a................................................. ou Jugement Sup.N° .....................................Tribunal de:....................................en date du:.............../........./...... ................. (Dossier Mariage): Certificats Célibat et Coutume datant moins de 3 Mois à prendre a Ia Mairie lieu deNaissance. + Acte Naissance +Pièce d'ldentité futur Conjoint (e). Nom futur conjoint (e):................................................................................... de nationalité:................................................. (Pour les mariée): Acte de mariage Nº:....................................... Du:........../........./............ fait à......................................... Nombre d'enfants: Nom et prénoms *** Profession: (Important) Sexe Date de naissance Lieu de naissance Piéces à fournir (pour CIC): - Acte de naissance - Titre séjour / Copie Visa d'entrée - Photocopie passeport - Acte de mariage (pour mariée) - Justificatif de domicile - Justificatif de la Profession - Acte de naissance des enfants Madrid, le:......../......./............. J 'atteste sur I'honneur de l 'exactitude des informations portées sur fa présente fiche. Signature REPUBLICA DE BENIN CONSULADO HONORARIO DE MADRID Piéces a fournir pour la demande de Carte d´Identité Consulaire 1 Acte de naissance 2 Photocopie du passeport ou de l´anterieure CIC expirée 3 Justificatif du domicile 4 Justificatif de la profession 5 Une photo d´indentité nette, prise de face 6 Acte de marriage (pour mariée) 7 50 euros (en espéces), pour le CIC. 30 euros pour renouvellement 8 Remplissez la fiche de renseignements (formulaire à collecter au Consulat) 9 Envoloppe vide avec l´adresse postale pour renvoyer