11. Fiche à remplir pour declaration de naissance
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11. Fiche à remplir pour declaration de naissance
AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE DU BENIN 2124 KALORAMA ROAD N.W. WASHINGTON, D.C. 20008 Tél. : (202) 232 6656 Fax : (202) 265 1996 Email : [email protected] FICHE A REMPLIR POUR LA DECLARATION DE NAISSANCE -:-:-:-:-:-:-:-:Nous vous rappelons que les déclarations de naissance concernent seulement les nouveau-nés de moins de trois mois uniquement. 1- Prénom de l’Enfant : ………………………………………………………………… (Child’s First Name) 2- Sexe de l’Enfant : Masculin (Male) □ Féminin (Female) □ (Sex of the Child) {Père (Father)…………………………………………………………….. 3-Noms et Prénoms :……...) {Mère (Mother):………………………………………………. (Last & First Name) {Père (Father):………………………………………………… 4-Age :……………………….) {Mère (Mother):………………………………………………. (Age) {du Père (Father) :…………………………………………… 5-Profession:……………….) {de la Mère (Mother):……………………………………….. (Occupation) {du Père (Father) :………………………………………....... 6-Domicile:………………) {de la Mère (Mother):……………………………………….. (Home Address) - Noms (Last Name): ………………………………………… - Prénoms (First Name)……………………………………… 7-Déclarant: { - Age (Age):………………………………………………….. (Declarant) - Profession (Occupation):…………………………………… - Domicile (Home Address):………………………………….. 8-Date et heure de naissance :………………………………………………………............ (Date & Time of Birth) 9- Lieu de naissance :……………………………………………………………………….. (Place of Birth) Signature du déclarant Date : Prévoir une enveloppe suffisamment affranchie pour la réexpédition de votre dossier sous pli recommandé avec accusé de réception.-