Grossesse et transplantation rénale

18/02/2011
Grossesse et
transplantation rénale
Dr Antoine JACQUET
Néphrologie, Hôpital Kremlin-Bicêtre
Cours DES 2010
Modifications physiologiques
Adaptation de l’organisme maternel aux besoins du fœtus
1- Modifications de l’hémodynamique rénal
Augmentation précoce de la filtration glomérulaire (40 à 50 %)
avec augmentation proportionnelle du débit plasmatique rénal.
2- Modifications des volumes liquidiens maternels
Augmentation de 30 % du débit cardiaque maternel dès le
premier trimestre (compensation de l'augmentation du débit utéroplacentaire et du débit sanguin rénal)
Augmentation des volumes extra-cellulaires et du secteur
plasmatique: Hémodilution
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Modifications physiologiques:
Hémodynamique rénale + Volumes liquidiens maternels
Diminution de la créatininémie
De 75 µmol/L avant la grossesse à 50-60 µmol/L au
cours des deuxième et troisième trimestres.
Impossible d’estimer la fonction rénale avec les formules
habituelles (Cockoft, MDRD…).
IRC et grossesse
Conséquences fœtales
Mortalité foetale globale plus élevée.
Augmentation du risque de RCIU et de
prématurité
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IRC et grossesse
Conséquences fœtales
Facteurs de mauvais
pronostic
HTA préexistante ou
précoce non maîtrisée*
Syndrome néphrotique
intense (albuminémie < 25 g/L)*
Insuffisance rénale notable
(créatininémie > 160-180 µmol/L)*
Maladie systémique
évolutive
Facteurs de bon
pronostic
Normo-tension spontanée
ou HTA bien contrôlée par
monothérapie
Albuminémie supérieure ou
égale à 30 g/L
Fonction rénale normale ou
proche de la normale
(créatininémie ≤ 135 µmol/L)
Maladie systémique en
rémission stable
* : Effet additif de ces facteurs.
IRC et grossesse
Conséquences maternelles:
En cas de néphropathie sous-jacente,
Majoration de la protéinurie,
Extériorisation ou majoration d'une HTA, (prééclampsie
surajoutée possible)
Effet de la grossesse sur le cours de la néphropathie
maternelle déterminé principalement par:
-Le niveau de la fonction rénale au moment de la
conception
-La coexistence éventuelle d'une maladie systémique.
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IRC et grossesse
Conséquences fœtales
Facteurs de mauvais
pronostic
HTA préexistante ou
précoce non maîtrisée*
Syndrome néphrotique
intense (albuminémie < 25 g/L)*
Insuffisance rénale notable
(créatininémie > 160-180 µmol/L)*
Maladie systémique
évolutive
Facteurs de bon
pronostic
Normo-tension spontanée
ou HTA bien contrôlée par
monothérapie
Albuminémie supérieure ou
égale à 30 g/L
Fonction rénale normale ou
proche de la normale
(créatininémie ≤ 135 µmol/L)
Maladie systémique en
rémission stable
* : Effet additif de ces facteurs.
IRC et grossesse
Conséquences maternelles
Facteurs de mauvais pronostic
Glomérulonéphrite avec
lésions histologiques
sévères
Protéinurie abondante
HTA sévère ou mal
contrôlée
Insuffisance rénale notable
préexistante (créatininémie
≥ 180 µmol/L)
Maladie systémique
évolutive
Facteurs de bon pronostic
Protéinurie absente ou
minime
Normotension spontanée
ou hypertension bien
contrôlée
Fonction rénale normale
ou proche de la normale
(créatininémie ≤ 135
µmol/L)
Maladie systémique en
rémission spontanée ou
obtenue par le traitement
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Dialyse et grossesse
Grossesse rare Diminution de fertilité
associée à l’IRC terminale
►Dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire:
insuffisance lutéale +/- anovulation.
► Aménorrhée plus rare aujourd’hui, (amélioration
généralisée de la qualité de la dialyse.)
Hou, AJKD, Jan 1994: 1.5% de grossesse en 2 ans
Hou, AJKD, Feb 1999: Fréquence de conception 0.5% par an
Dialyse et grossesse
En cas de grossesse…
Evolution de la grossesse souvent défavorable… mais progrès!
Registration Committee of the European Dialysis and Transplant
Association, Br J
Obstet Gynaecol. 1980 Oct;87(10):839-45: 20% de
naissances « vivantes »
Bagon, AJKD, May 1998: Naissances « vivantes » 50%
Okundaye, AJKD, May 1998: Naissances « vivantes » HD vs DP 39.5% vs
37%,
NS
Luders, AJKD, Apr 2010: Naissances « vivantes » 87%!!!
MFIU, Malformations, Prématurité, RCIU
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Médicaments immunoSuppresseurs et grossesse
Passage placentaire:
Biodisponibilité:
Tous les Immuno-suppresseurs!
Augmentation des doses, surtout au 3ème trimestre >
Surveillance des taux sériques +++
Effets tératogènes
Médicaments ImmunoSuppresseurs et grossesse
Prednisone:
• Rapport sang maternel /sang du cordon 10:1
• Cas d'insuffisance surrénalienne et d'hypoplasie thymique, si la
posologie est > à 15mg/j
Azathioprine:
• Traverse le placenta
• Le foie immature du foetus ne possède pas l'enzyme convertissant le
produit en 6 mercaptopurine
• Bien que le produit soit tératogène à fortes doses (6mg/kg) chez la
souris, le risque d'anomalies congénitales en rapport avec le produit n'a
pas été retenu chez l’homme
Ciclosporine/Tacrolimus:
• Traversent le placenta
• Les taux sanguins diminuent au cours de la grossesse, surtout au
3ème T: Surveillance/Adaptations posologiques+++
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Médicaments ImmunoSuppresseurs et grossesse
Effets tératogènes:
Fréquence des anomalies congénitales:
• Sandimmun®: 4.9%
• Neoral®: 2.8%
• Tacrolimus: 4.2%
Grossesses sous MMF/MPS:
• 97 grossesses (44 TR)
• 48 avortements spontanés
• 48 enfants vivants: 11 anomalies congénitales : oreille,
CV, faciales (4 décès)
• Confirmation du risque élevé de malformations
• Contraception impérative
• Arrêt du MMF si désir de grossesse ou grossesse déclarée
D’après Sifontis et al., ATC 2010
Médicaments ImmunoSuppresseurs et grossesse
Effets tératogènes:
• Autorisés:
• Corticoides
• Azathioprine
• Cyclosporine
• Tacrolimus
• Interdits:
• MMF
• Inhibiteurs de mTOR
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TR et grossesse
Etude cas-contrôle rétrospective, 18 grossesses chez 14 patientes
greffées rénales entre 1990 et 2003. Appariement des
grossesses sur l’âge, la gestité et la parité à 2 témoins
Significativement augmentation:
Infections (50 % versus 11 %), anémie (28 % versus 3 %),
césariennes (72 % versus 14 %), RCIU (39 % versus 3 %),
prématurité (44 % versus 8 %) et petits poids de naissance
(50 % versus 8 %).
Par ailleurs, les complications hypertensives montraient une
tendance plus élevée chez les cas.
Un bébé d’une mère greffée est décédé.
Aucune altération de la fonction rénale ni aucun décès
maternel.
Pregnancy after kidney transplantation : the Erasme Hospital experience, Y. Deroover,
K.M. Wissing et C. Kirkpatrick, Rev Med Brux 2007 ; 28 : 83-90
TR et grossesse
Ducarme, Gyn
Obs Fer, 2006
Oliveira, Clin
Transpl 2007
Ghafari, Trans
Proc 2008
Bouattar, Trans
Proc 2009
Grossesses
20
52
61
10
Période
NP
1/2001-12/2005
1/1997-4/2007
NP
Age
30.3 ans
26.5 ans
24.5 ans
28.5 ans
Délais post TR
62.4 mois
3.1 ans
2.37 ans
33.4 mois
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TR et grossesse
Complications
maternelles
Ducarme, Gyn
Obs Fer, 2006
Oliveira, Clin
Transpl 2007
Ghafari, Trans
Proc 2008
Bouattar, Trans
Proc 2009
HTA
NP
63.5%
40%
1 cas
Anémie/Transfus NP
ions
59.6%/17,3%
52.6%/22.6%
8 cas/NP
IU
NP
42.3%
34%
2 cas
Diabète
NP
7.7%
NP
NP
Préecclempsie
35%
30.7%
26.4%
1 cas
Dysfonction
rénale
Pas
d’altération
significative à
3 ans
44.9%
20.7%
Pas
(préeclampsie) d’altération
significative
Perte greffons
0%
1.9%
5.6%
0 cas
TR et grossesse
Complications
foetales
Ducarme
Gyn Obs Fer,
2006
Oliveira,
Clin Transp 2007
Ghafari, Transpl
Proc 2008
Bouattar,
Transpl Proc
2009
Rupture
prématurée des
membranes
NP
7.7%
11.3%
1 cas
Prématurité
45%
38.4%
26.4%
2 cas
Hypotrophie
39%
29.6%
20.7%
NP
Césarienne
55%
61.5%
45.2%
5 cas
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TR et grossesse
Deux groupes: 22 grossesses chez 19 patientes et 38
patientes sur la période de1983-2008:
Suivi 10 +/- 4 ans (8 +/- 3 ans post-grossesse)
Baseline creat delivery group: 1.06 +/- 0.3 mg/dL
Fonction rénale, Survies patientes/greffons: pas
de différence entre les 2 groupes
HTA, protéinurie, utilisation d’EPO, et IU: pas
de différence entre les 2 groupes
Gorgulu et al., Does pregnancy increase graft loss in female renal allograft
recipients? Clin Exp Nephrol. 2010 Jun;14(3):244-7. Epub 2010 Jan 22.
TR et grossesse
Complications « extra-greffon »:
Maternelles:
• Anémie
• IU
• Préecclampsie
Fœtales:
• Prématurité
• Hypotrophie
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TR et grossesse
Complications « greffon »
Fonction rénale
Protéinurie
Rejets aigus
… Peu de retentissement…
TR et grossesse:
Recommandations
Pas de désir de grossesse:
Contraception:
• DIU: Non!
• OP: Non! … OP « mini-dosées » ???
• Progestatifs… même si pas d’AMM dans
cette indication
• Ex: Lutéran®, Utrogestan®
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TR et grossesse:
Contraception
26 kidney recipients, 18 to 44 years (mean, 31.0) took low-dose
contraceptive pills, and 10 kidney recipients, aged 22 to 36 years
(mean, 31.4) used transdermal contraceptive systems.
The pills consisted of 20 to 35 microg of etinyl estradiol and generation
III progestogen. The contraceptive patch released 20 microg of etinyl
estradiol and 150 microg of norelgesromin daily.
No case of pregnancy was noted. Oral contraception was discontinued
in two cases, in one case due to profound thrombophlebitis of the lower
extremity and in the other case deterioration of liver function. No other
side effects or symptoms of intolerance were reported. Hormonal
contraception did not significantly influence body mass index, mean
blood pressure, serum creatinine, or other biochemical parameters.
CONCLUSION: Despite the presence of relative contraindications,
mainly arterial hypertension and impaired liver function, hormonal
contraception should be considered in female kidney recipients to be a
highly effective contraceptive method that additionally regulates
menstrual bleeding, protects from development of mild ovarian cysts
and seems to positively influence women's well-being. The transdermal
mode of administration may diminish the chance for drug interactions
and therefore be safer for patients.
Oral and transdermal hormonal contraception in women after kidney
transplantation.
Pietrzak et al., Transplant Proc. 2007 Nov;39(9):2759-62.
TR et grossesse:
Contraception
197 reproductive age, female, stable kidney graft recipients
After the graft:
50.2% had menstrual irregularity
79.7% were sexually active,
48.7% were advised to use contraceptives
72.1% were actually using a method.
After transplantation, there were 14 pregnancies in 11
women and 92.9% (13/14) of these were unplanned
Contraceptive counseling and use among 197 female kidney transplant recipients.
Guazelli et al., Transplantation. 2008 Sep 15;86(5):669-72.
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TR et grossesse:
Recommandations
Conditions avant la conception:
TR >2 ans
Fonction rénale correcte et stable
(Seuil: Creatininémie<150µmol/L???)
TA normale
Protéinurie faible
Sans argument pour un RA
Echographie normale
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients.
Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:50-5.
TR et grossesse:
Recommandations
En cas de grossesse:
•
•
•
•
Grossesse à « haut risque »
Coopération Obstétricien/Néphrologue
Diagnostic précoce
Complications:
• Maternelles: infection, proteinurie, anémie,
hypertension and rejet aigu
• Fœtales: prématurité, hypotrophie
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients.
Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:50-5.
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TR et grossesse:
Recommandations
En cas de grossesse:
• Fréquence des IU basses et PNA greffon
• ECBU 1/mois
• TT des bactériuries asymptomatiques
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients.
Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:50-5.
TR et grossesse:
Recommandations
En cas de grossesse:
• Pré-éclampsie fréquente
• Surveillance toutes les 2 à 4 semaines:
PA, fonction rénale, protéinurie et poids,
surtout au 3ème trimestre
• Adaptation des anti-HTA: arrêt des
IEC/ARA2
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant
recipients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:50-5.
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TR et grossesse:
Recommandations
Post-partum:
Accouchement par voie basse possible et
recommandé
Allaitement contre-indiqué!!!
• Passage dans le lait maternel de tous les IS
Surveillance stricte: PA, Proteinurie, fonction
rénale, volémie et Tx des IS
European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term
management of the transplant recipient. IV.10. Pregnancy in renal transplant
recipients. Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:50-5.
TR et grossesse:
Conclusions
Retentissement modéré si grossesse
planifiée et fonction du greffon correcte
Grossesse à risque
Coopération Néphro/Gynéco +++
Adaptation thérapeutique
Surveillance
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