STAGE SKI NAUTIQUE/WAKEBOARD 2016 FICHE D`INSCRIPTION
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STAGE SKI NAUTIQUE/WAKEBOARD 2016 FICHE D`INSCRIPTION
FICHE D'INSCRIPTION STAGE SKI NAUTIQUE/WAKEBOARD 2016 N° SIRET : 779 066 455 00014 N° Agrément Jeunesse et Sport: ET000125 N° APE : 9312Z 1- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PRATIQUANT NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE MAIL PARENTS (OBLIGATOIRE POUR RECEPTION DE LA LICENCE) ADRESSE CODE POSTAL VILLE 2- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA OU LES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE NOM PRENOM TELEPHONE FIXE LIEN AVEC L'ENFANT PORTABLE 1ère personne 2ème personne 3- MODALITES D'INSCRIPTION Du Lundi 08 au Vendredi 12 Aout 2016 de 09H00 à 12H00 pour 3 à 4 stagiaires NIVEAU DU PRATIQUANT : DÉBUTANT DEBROUILLÉ CONFIRMÉ COÛT SU STAGE : 250 € le stage pour les extérieurs Vous réglez : 210 € le stage pour les adhérents comprenant 3 tours par jour - la mise à disposition du bateau et du moniteur - les équipements ⃝ Espèces ⃝ Chèques ANCV LICENCE FFSNW 2016 OBLIGATOIRE 45 € pour les plus de 18 ans 30 € pour les moins de 18 ans 15 € pour les moins de 10 ans ⃝ Chèque (à l'ordre du YC VICHY) 4- AUTORISATION DES PARENTS OU DU REPRESENTANT LEGAL Je soussigné(e ) agissant en qualité de pour l'enfant autorise, en cas d'urgence, les responsables du YC VICHY à prendre toutes les dispositions nécessaires à la mise en œuvre de traitements médicaux ou chirurgicaux indispensables. Je soussigné(e ) certifie que ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités nautiques du Yacht Club de Vichy. J'atteste sur l'honneur que l'enfant sait : ⃝ Sauter et nager 25 mètres pour les - de 16 ans ⃝ Plonger et nager 50 mètres pour les + de 16 ans 5- ALLERGIES EVENTUELLES ASTHME MEDICAMENTEUSES A OUI ⃝ OUI ⃝ NON ⃝ NON ⃝ le ALIMENTAIRES AUTRES OUI ⃝ NON ⃝ Signature