Sans nom-5 - Auto Sport Academy

Bulletin d’inscription
BY
Technoparc des 24 heures
Chemin aux Boeufs
72100 Le Mans
Tél.02 43 43 61 00
[email protected]
Comité
www.autosportacademy.com
Journée Bilan Pilotage & Tests Physiques
Régional Sport Automobile de :
Discipline pratiquée :
Niveau :
RALLYE
International
RALLYE TOUT-TERRAIN
National
COURSE DE CÔTE
Régional
SLALOM
RALLYCROSS
SPRINT CAR, FOL ’CAR
CIRCUIT MONOPLACE
CIRCUIT BERLINE
KARTING
DIVERS (préciser)
Bilan pilotage & Tests physiques
Durée
Pour convenir d’une date de stage. Contactez le : 02 43 43 61 00
Public concerné
Programme
Tous les pilotes licenciés sélectionnés par le Comité
Régional issus des différentes disciplines automobiles
(circuit, rallye, terre, karting) désirant faire évoluer leur
pilotage ou préparer une compétition
Convocation à 8h00 à l’Auto Sport Academy
9h-12h & 14h-18h
Bilan pilotage - Corrections
Tests physiques
Bilan final et perspectives
Remise d’un rapport et d’une proposition de
programme d’entraînement
2 jours
Tarifs*
1500,00 € HT 1800€ TTC
Dates
Contacter l’Auto Sport Academy
*Compris: Repas midi et soir le 1er jour
et repas midi le 2e jour + la nuit d’ Hôtel.
ADMINISTRATIF (à remplir en le res MAJUSCULES)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Tél :
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Ville :
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Pays :
Email (Obligatoire) :
Modalité de paiement afin de confirmer ma réservation :
Je joins 1 chèque de 1800€ à l’ordre de AUTO SPORT ACADEMY correspondant au montant total du stage
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NOM et SIGNATURE précédés de la mention manuscrite “Lu et Approuvé“
Fait à :
Le :