PRIX PHOTO DU MUSÉUM NATIONAL D`HISTOIRE NATURELLE
Transcription
PRIX PHOTO DU MUSÉUM NATIONAL D`HISTOIRE NATURELLE
PRIX PHOTO DU MUSÉUM NATIONAL D’HISTOIRE NATURELLE BOURSE PROFESSIONNELLE 2014 - 57 RUE CUVIER, 75005 PARIS FORMULAIRE DE CANDIDATURE À LA BOURSE PROFESSIONNELLE ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------À renvoyer au plus tard pour le 15 mai 2014, avec le dossier de candidature constitué des pièces énoncées à l’article 4 du Règlement, à : Prix Photo Bourse Professionnelle du Muséum national d’histoire naturelle DICAP – CP 27 – 57, rue Cuvier – 75005 PARIS NOM : __________________________________________________________________________________ PRÉNOM : _______________________________________________________________________________ ADRESSE : _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ TÉLÉPHONE FIXE : _________________________________________________________________________ TÉLÉPHONE MOBILE : ______________________________________________________________________ ADRESSE EMAIL : _________________________________________________________________________ AGENCE, ORGANISME, REPRÉSENTÉ PAR (FACULTATIF) : ________________________________________ Je certifie être l’auteur des photographies présentées ci-joint pour la constitution de mon dossier de candidature à la Bourse professionnelle du Prix Photo du Muséum national d’Histoire naturelle, et en être détenteur des droits d’auteur. J’autorise le Muséum à utiliser les photographies et éléments constitutifs du dossier de candidature joint, comme prévu dans le règlement. Je reconnais avoir lu le règlement et en accepter les conditions dans leur totalité. Nom et Prénom : Date et lieu : Signature : Règlement disponible sur http://www.mnhn.fr/fr/participez/participez-prix-photo-museum Contact : [email protected]