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Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction Certificat de destruction d’un véhicule cerfa cerfa 1/1 Article R.322-9 du code de la route. Décret n° 2003-727 du 1er août 2003 relatif à la construction des véhicules et à l’élimination des véhicules hors d’usage. Arrêté du 5 novembre 1984 modifié relatif à l’immatriculation des véhicules 12514*01 1. Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction Identité du ou des propriétaire(s) Nom (s) et prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________________________ Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________ __ __ __ __ __ I I I ___________________________________________________________________________________________________________________ Commune I Code postal _____________________________________________________________ Pays __________________________________________________________________________________________________ Adresse électronique Caractéristiques du véhicule __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I I I I I I I I (A) Numéro d’immatriculation ____________________________________________________ Pays __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I I I I I I I I I I I I I I I I I I (D.1) Marque __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___ (J) Catégorie (CE) (J.1) Genre National (E) Numéro d’identification I I I I I I I I I I I I Identification de l’installation de traitement agréée prenant en charge le véhicule : Démolisseur Raison sociale : ____________________________________________________________________________ I I I I Broyeur I I I I I (1) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I I I I I I I I I I I I N° Siret Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________ __ __ __ __ __ I I I Commune __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I __________________________________________________ Pays I Code postal I I I I I I I Téléphone __I__I__I__I__I__I__I__I__I__ __________________________________________________________________________________ Télécopie Adresse électronique _________________________________________ N° d’agrément __ __ __ __ __ __ __ __ I I I I ___________________________________________________________________________________________________________ Délivré par la préfecture du département de Signature du responsable de l’ installation, I Date de prise en charge 2. Certificat de destruction Identification de l’installation de broyage agréée procédant à la destruction Raison sociale : ____________________________________________________________________________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I I I I I I I I I I I I N° Siret Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________ __ __ __ __ __ I I I Commune __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ I I __________________________________________________ Pays I Code postal I I I I I I I Téléphone __I__I__I__I__I__I__I__I__I__ __________________________________________________________________________________ Télécopie Adresse électronique _________________________________________ N° d’agrément (ou équivalent étranger) ____________________________________________________________________________________________________________ Délivré par la préfecture du département de ou par les autorités de (Pays de l’UE) __ __ __ __ __ __ __ __ Signature du responsable de l’ installation, I I I I I Date de destruction (1) cocher la ou les cases correspondantes. Exemplaires : 1er : pour le propriétaire du véhicule 2e : pour informer la préfecture de la prise en charge pour destruction 3e : pour archivage par le démolisseur 4e : pour le broyeur agréé et informer la préfecture de la destruction 5e : pour archivage par le broyeur La loi n° 78-17 du 6 janvier relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès de la Préfecture du lieu d’implantation de l’établissement