Université Pierre et Marie Curie Faculté de Médecine Pitié

Université Pierre et Marie Curie
Faculté de Médecine Pitié Salpétrière – Paris
Maladie de Dupuytren et Mésothérapie
A propos d’un cas
Mémoire pour l’obtention du D.I.U. de Mésothérapie
Docteur Sylvie Autret
sous la direction de Mr le Professeur Michel Perrigot
Paris – mai 2003
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PLAN
- HISTORIQUE
- DEFINITION
- CLINIQUE – CLASSIFICATION
- ETIOLOGIES – FACTEURS FAVORISANTS
- TRAITEMENT CLASSIQUE
- TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE
1°) Cas clinique
2°) Autres protocoles mésothérapeutiques retrouvés dans la littérature
- CONCLUSION
- BIBLIOGRAPHIE
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HISTORIQUE
Le Baron Guillaume Dupuytren (1777-1835), chirurgien de Louis XVIII et
Charles X, a décrit la fibrose palmaire qui porte son nom en 1831.
DEFINITION
La maladie de Dupuytren ou sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire
superficielle est la conséquence de la prolifération d’un tissu fibreux
pathologique au niveau de la face palmaire de la main et des doigts.
L’étude de cette structure aponévrotique va permettre d’expliquer l’évolution
vers les déformations en rétraction des doigts.
L’aponévrose palmaire superficielle comprend trois parties : une partie
externe recouvrant les muscles thénariens, une partie interne recouvrant les
muscles hypothénariens et une zone centrale, l’aponévrose palmaire
superficielle moyenne qui recouvre la loge où cheminent les éléments nobles
palmaires (tendons fléchisseurs et pédicules vasculo-nerveux). Cette partie
moyenne de l’aponévrose superficielle s’étend en éventail dans le prolongement
du tendon terminal du petit palmaire.
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La presque totalité des lésions de la maladie de Dupuytren siège dans les
plans superficiels de l’aponévrose palmaire moyenne et du fascia digital, les
aponévroses thénariennes et hypothénariennes n’étant que rarement atteintes.
L’hypertrophie fibreuse des structures aponévrotiques conduit à la formation
de nodules fibreux ou de brides fibreuses à l’origine de rétractions irréductibles
lorsque ces brides impliquent un segment osseux mobile.
Les brides situées à la partie distale de la paume vont ainsi entraîner une
rétraction en flexion des métacarpo-phalangiennes. La rétraction du ligament
palmant-interdigital associée pouvant entraîner une gêne à l’écartement des
doigts.
Au niveau des doigts, les déformations consistent essentiellement en des
rétractions en flexion des différentes articulations. L’articulation métacarpophalangienne est en général rétractée par une bride digito-palmaire, l’articulation
interphalangienne proximale par une bride digito-palmaire ou digitale pure,
enfin l’articulation interphalangienne distale par une bride digitale avec
quelquefois une déformation paradoxale en hyperextension.
Même si la localisation de la maladie de Dupuytren est plus fréquente au
niveau de la partie cubitale de la main, l’atteinte des deux premiers rayons et de
la première commissure peut exister.
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CLINIQUE – CLASSIFICATION
Le diagnostic de la maladie de Dupuytren est clinique et ne nécessite aucun
examen complémentaire.
La maladie de Dupuytren se caractérise par des signes liés à la rétraction des
téguments. Ainsi on retrouve des brides (digitales, palmaires ou digitopalmaires), des nodules durs et des dépressions en capiton toujours dans la
paume de la main.
Il existe des formes avec des coussinets à la face dorsale en regard des
articulations interphalangiennes proximales.
L’atteinte commence par le 5ème et le 4ème doigt dans 75% des cas, mais tous
les doigts peuvent être atteints avec des lésions bilatérales dans 50% des cas.
L’atteinte exclusive du 5ème doigt est réputée difficile et récidivante.
La maladie peut rester stable, mais aussi évoluer vers une rétraction
progressive mais irréductible des doigts, s’étendant progressivement vers les
premiers rayons.
Dans la maladie de Dupuytren, l’importance de l’atteinte est appréciée en
utilisant la classification décrite par R. Tubiana.
Cette classification est basée sur le déficit d’extension global du doigt à
considérer.
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Chaque stade correspond à une progression de 45° du déficit d’extension
globale. Ce déficit étant calculé en additionnant le déficit d’extension au niveau
de chacune des trois articulations, métacarpo-phalangienne, interphalangienne
proximale, interphalangienne distale.
Ainsi, au stade I, la déformation globale est comprise entre 0 et 45° ; au
stade II, entre 45 et 90° ; au stade III, entre 90 et 135° ; au stade IV, le déficit
d’extension dépasse 135°.
Un stade plus précoce peut être rajouté à la classification, il s’agit du stade
des lésions nodulaires palmaires sans rétraction métacarpo-phalangienne ( stade
0).
La maladie de Dupuytren peut être associée à une maladie de Ledderhose (
fibromatose de l’aponévrose plantaire se traduisant par des nodules douloureux à
la marche sans rétraction des orteils) et à une maladie de La Peyronie des corps
caverneux ( l’induration plastique des corps caverneux se traduit par l’apparition
de nodules fibreux dans les enveloppes des corps caverneux, gênant et
déformant l’érection).
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ETIOLOGIES – FACTEURS FAVORISANTS
La cause de la maladie de Dupuytren est actuellement inconnue, mais on
connaît un certain nombre de facteurs favorisants :
- l’hérédité : on rencontre très fréquemment parmi les ascendants et les
collatéraux de personnes atteintes de cette maladie, des personnes
également atteintes (10% des formes sont familiales. La transmission
semble autosomique dominante à pénétrance variable).
- Le sexe : elle touche beaucoup plus souvent les hommes (80% des cas)
que les femmes.
- L’âge : la maladie débute habituellement aux alentours de la
cinquantaine.
D’autres facteurs peuvent également favoriser l’apparition de la maladie :
- le diabète : 15% des diabétiques ont une maladie de Dupuytren contre
2% dans la population globale.
- L’alcoolisme.
- L’épilepsie, surtout si elle est traitée par le gardénal, favorise le
développement précoce de formes graves.
De plus, les travailleurs exposés à des vibrations ou des microtraumatismes
par pressions répétées au creux de la main et sur les doigts, semblent des
candidats de choix pour la maladie de Dupuytren.
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TRAITEMENT CLASSIQUE
Il n’existe actuellement ni de traitement préventif ( qui éviterait l’apparition
ou l’aggravation de la maladie) ni de traitement médical de la maladie de
Dupuytren ( les tentatives d’utiliser la cortisone en injections locales ( risque de
lésions douloureuses des tendons) s’avérant inefficaces).
Considérée ainsi depuis sa description en 1831 comme une maladie
chirurgicale, la maladie de Dupuytren a vu, il y a une vingtaine d’années, son
traitement bouleversé par l’émergence de l’Aponévrotomie à l’aiguille,
traitement non chirurgical ambulatoire.
Cependant, un traitement (aponévrotomie à l’aiguille, ou aponévrectomie ) ne
devra être envisagé que si la rétraction empêche l’extension complète des doigts.
Il existe un test très simple : le test de l’extension des doigts. Le principe est
d’essayer de mettre la main bien à plat sur la table.
- si cela est possible, le test est négatif et aucun traitement n’est justifié.
- si, au contraire, un ou plusieurs doigts ne s’allongent pas suffisamment
pour être à plat sur la table, le test est positif et un traitement est justifié
L’aponévrotomie à l’aiguille a été proposée il y a donc une vingtaine
d’années par les rhumatologues de l’Hôpital Lariboisière(Paris) sous l’impulsion
du Dr J.L. Lemusiaux, puis s’est progressivement imposée comme traitement de
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première intention de la maladie de Dupuytren de stade I à III, aussi bien pour
les formes palmaires que digito-palmaires. En 1987, le Dr Badois propose de
donner pour nom à cette technique percutanée « Aponévrotomie ou Fasciotomie
à l’aiguille ».
Cette technique est très efficace à court et moyen terme et sans danger entre
des mains entraînées.
Les résultats à cinq ans montrent que le taux de récidives à cinq ans
(supérieur 50%) est comparable à celui de l’aponévrectomie chirurgicale, bien
qu’un peu plus précoces. Cet inconvénient est compensé par la possibilité de
refaire une séance d’aponévrotomie à l’aiguille dès qu’une récidive devient
gênante.
L’aponévrotomie à l’aiguille est un traitement ambulatoire pratiqué sous
anesthésie locale au cabinet du praticien. Elle consiste à réaliser une ou plusieurs
sections percutanées des cordes aponévrotiques à l’aide du biseau de l’aiguille
utilisée pour l’injection de l’anesthésique local. La section est obtenue par des
mouvements de scie imprimés à la seringue, le tranchant de l’aiguille coupant et
perforant transversalement la corde dont la rupture est complétée si nécessaire
par une extension énergique du doigt .
Le résultat est perceptible dès la fin de la séance (qui dure une quinzaine de
minutes) aussi bien pour les stades I, les stades II, mais aussi les stades III de la
maladie.
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En une à trois séances, le patient retrouve son amplitude de mouvement
d’origine.
Lors d’une étude menée en 1995, 81% des patients ayant subi une
aponévrotomie à l’aiguille considéraient avoir obtenus de bons résultats.
Les accidents liés à l’aponévrotomie sont rares : ruptures de tendons
fléchisseurs (5 ruptures depuis plus de 20 ans, soit environ 1 pour 2000 mains
traitées), plaies nerveuses (section d’un nerf collatéral, aussi rare que la rupture
tendineuse). Aucune algodystrophie globale n’a été observée, seulement deux
algodystrophies focales d’évolution bénigne ont été notées.
Les incidents liés à l’aponévrotomie à l’aiguille sont mineurs : récidives
précoces, fissures et déchirures cutanées ( 2%), dysesthésies transitoires (0,8%),
et plus rarement encore douleur traînante, infections superficielles bénignes,
malaises vagaux, réactions inflammatoires et hématome.
L’intervention chirurgicale (aponévrectomie) sera faite en deuxième
intention, en cas de résultat jugé insuffisant par le patient.
En revanche, il conviendra de confier directement au chirurgien les formes
post-algodystrophiques, les formes très évolutives, les cordes larges recouvertes
de peau adhérente et les cicatrices rétractiles.
Au total, seules 10 à 15% des maladies de Dupuytren relèvent de la chirurgie.
L’aponévrectomie consiste à ôter le plus de tissu pathologique possible. Il
s’agit d’une chirurgie délicate car les nerfs sont au contact des brides à enlever.
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Lorsque la rétraction est importante et ancienne, les articulations elles-mêmes
s’enraidissent et il n’est pas toujours possible de retrouver une extension
complète. Parfois la paume de la main doit être laissée ouverte. La cicatrisation
se fait alors d’elle-même avec des pansements réguliers pendant 2 à 3 semaines.
Une greffe de peau peut être nécessaire lorsque la peau est envahie ou s’il s’agit
d’une récidive.
Les accidents liés à la chirurgie sont sérieux : sections nerveuses (5%),
nécroses profondes (2%), sections artérielles (2%), et algodystrophies (2%).
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TRAITEMENT PAR MESOTHERAPIE
1°) Cas clinique :
Monsieur S.P., âgé de 60 ans, exerçant la profession d’agriculteur, présente
depuis trois ans une maladie de Dupuytren bilatérale.
Ce patient ne présente
pas d’antécédents particuliers, notamment pas
d’antécédents d’épilepsie ni de diabète, et ne suit aucun traitement.
Chez ce patient, on ne retrouve pas de coussinets phalangiens ( nodules situés
au dos des articulations des doigts), de maladie de Ledderhose ( nodules de la
plante des pieds), ni de maladie de La Peyronie (induration des corps caverneux
de la verge, avec angulation lors de l’érection).
Dans la classification simplifiée de Tubiana, laquelle définit quatre stades en
fonction de l’importance du flessum digital, l’atteinte présentée par Mr S.P.
correspond, aux deux mains, à un stade I : nodosités et cordes dures à la paume
de la main ( au niveau du 4ème rayon) avec rétraction de l’articulation métacarpophalangienne (de l’annulaire).
Aucun autre membre de la famille n’est atteint par la maladie.
Le traitement mésothérapeutique a associé deux techniques :
- point par point ( Intra Dermique Profond ciblée (IDPc), peu de points,
0,2ml/point), assistée par injecteur électronique ;
- épidermique ( Intra Epi Dermique ciblée (IEDc), manuelle.
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Le matériel utilisé était à usage unique. On a utilisé des seringues de 10 ml et
des aiguilles de 4x0,40 mm pour la technique point par point (IDPc), des
seringues de 5 ml à embout décentré et des aiguilles de 13x0,30 pour la
technique épidermique (=kits 5 épidermiques) (IEDc).
La Biseptine était l’antiseptique utilisé.
Les points d’injection ont été les suivants :
- pour la technique point par point : les nodosités palmaires,
- pour la technique épidermique : la paume de la main, au niveau du 4ème
rayon, ainsi que la face palmaire de l’annulaire. On a effectué des lignes
serrées puis croisées.
Le mélange utilisé a été le suivant : PROCAINE 2% (2ml) + TORENTAL
(2ml) + HYDROSOL POLYVITAMINE BON (2ml) ( mélange défibrosant).
Les raisons du choix de ces produits ont été les suivantes :
- Procaïne : pathologie chronique, non douloureuse, ayant fréquemment
pour élément déclenchant une insuffisance
vasculaire primitive ou
secondaire
- Torental et Hydrosol Polyvitaminé Bon : en qualité de piégeurs de
radicaux libres dans cette pathologie dégénérative qu’est la Maladie de
Dupuytren.
Le patient à été traité à J1, J8, J15, puis J30, J45.
A J15, le patient a déclaré être beaucoup moins gêné pour effectuer ses
activités quotidiennes. Cliniquement, on remarquait aussi une nette diminution
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des nodosités et un gain d’extension au niveau de l’articulation métacarpophalangienne de l’annulaire.
A J45, on ne retrouvait plus qu’une discrète nodosité au niveau de la paume de
la main (à droite comme à gauche). Il n’existait plus aucune limitation de
l’extension de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire.
2°) Autres protocoles mésothérapeutiques retrouvés dans la littérature :
- Dr MREJEN, Dr LAURENS (Atlas de Mésothérapie du membre sup –
mars 2003):
Dans les formes simples, modérées, subaiguës :
- sympathicolytique (xylocaïne à 0,5% : 1cc) + myorelaxant (coltramyl :
1cc), ou :
- Mésocaïne 1% (2,5 ml) + Piroxicam (0,5ml) + Myorel (2ml).
Dans les formes aiguës, rebelles ou chroniques :
- Mésocaïne 1% (3,5ml) + Calcitonine de saumon 100 UI (1ml) +
Piroxicam (0,5ml)
Techniques :
a) MPS : - selon une asepsie rigoureuse
- en vue de « sectionner » les noyaux durs, après anesthésie
avec la même aiguille.
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b) I.D. (ou épidermique) en nappage en regard des noyaux durs et de
toutes les dermoneurodystrophies cutanées.
- Dr G. RAVILY (Traité pratique de Mésothérapie – mai 1996) :
- Procaïne à 2% (1ml) + Esbériven (1ml) + Conjonctyl (2ml) +
Tracémate (quelques gouttes), en IDSc.
Lieu des injections : projection cutanée de l’aponévrose palmaire
superficielle, main opposée et métamère rachidien.
- Dr DOREL ( bulletin S.F.M.- novembre 1991) :
Dans les trois premiers stades de l’affection :
- Procaïne (1cc) + Conjonctyl (2cc) + Mag 2 (ou Coltramyl) (2cc) +
Tracémate (0,5cc)
Lieu des punctures : toute la zone de rétraction de l’aponévrose
palmaire, les doigts correspondants, les axes vasculaires et le rachis cervical.
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CONCLUSION
La maladie de Dupuytren, sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire
superficielle, considérée depuis sa description en 1831 comme maladie
chirurgicale,
a
vu
son
traitement
bouleversé
par
l’émergence
de
l’Aponévrotomie à l’aiguille, traitement non chirurgical ambulatoire, il y a une
vingtaine d’années. Cette technique s’est progressivement imposée comme
traitement de première intention de la maladie de Dupuytren de stade I à III,
aussi bien pour les formes palmaires que digito-palmaires.
A travers le cas clinique présenté ci-dessus, le traitement par mésothérapie
pourrait, au stade I de la maladie de Dupuytren, constituer une alternative
thérapeutique intéressante à l’aponévrotomie à l’aiguille sans exposer aux
accidents et incidents liés à cette dernière.
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BIBLIOGRAPHIE
- Dr Dorel - La rhumatologie, la main et la Mésothérapie - bulletin de la
S.F.M.- novembre 1991.
- Dr Didier Mrejen et Denis Laurens - Atlas de Mésothérapie du membre
sup. - 1er congrès national de la S.F.M.- mars 2003.
- Dr G. Ravily - Traité pratique de Mésothérapie - Ed. Modiasoft - mai
1996.
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MALADIE DE DUPUYTREN ET MESOTHERAPIE (résumé)
La Maladie de Dupuytren ( décrite par le Baron Guillaume Dupuytren en
1831), encore appelée sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire superficielle,
est la conséquence de la prolifération d’un tissu fibreux pathologique au niveau
de la face palmaire de la main et des doigts.
L’hypertrophie fibreuse des structures aponévrotiques conduit à la formation
de nodules fibreux ou de brides fibreuses à l’origine de rétractions irréductibles
lorsque ces brides impliquent un segment osseux mobile.
Les brides situées à la partie distale de la paume vont ainsi entraîner une
rétraction en flexion des métacarpo-phalangiennes. Au niveau des doigts, les
déformations consistent essentiellement en des rétractions en flexion des
différentes articulations.
Le diagnostic de la maladie de Dupuytren est clinique et ne nécessite aucun
examen complémentaire : présence de brides (digitales, palmaires ou digitopalmaires), de nodules durs et de dépressions en capiton dans la paume de la
main.
Il existe des formes avec des coussinets à la face dorsale en regard des
articulations interphalangiennes proximales.
L’importance de l’atteinte est appréciée en utilisant la classification de
Tubiana, classification basée sur le déficit d’extension global du doigt à
considérer.
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La maladie peut être associée à une maladie de Ledderhose (fibromatose de
l’aponévrose plantaire se traduisant par des nodules douloureux à la marche sans
rétraction des orteils) et à une maladie de La Peyronie (l’induration plastique des
corps caverneux se traduit par l’apparition de nodules fibreux dans les
enveloppes des corps caverneux, gênant et déformant l’érection).
La maladie de Dupuytren touche plus souvent les hommes, aux alentours de
la cinquantaine. 10 % des formes sont familiales.
La cause de la maladie est inconnue, mais certains facteurs peuvent favoriser
son apparition : le diabète, l’alcoolisme, l’épilepsie.
Le traitement, ne devant être envisagé que si la rétraction empêche
l’extension complète des doigts, consiste en : l’aponévrotomie à l’aiguille
(traitement non chirurgical ambulatoire permettant au patient de retrouver, en
une à trois séances, son amplitude de mouvement d’origine) et l’aponévrectomie
(traitement chirurgical).
Le stade I de la maladie de Dupuytren pourrait représenter une indication de
choix au traitement par mésothérapie. C’est ce qu’on peut déduire de l’étude du
cas clinique d’un patient, âgé de 60 ans, présentant une maladie de Dupuytren
bilatérale au stade I ( nodosités et cordes dures à la paume de la main, au niveau
du 4ème rayon, avec rétraction de l’articulation métacarpo-phalangienne de
l’annulaire) et ayant été traité, avec succès, par mésothérapie ( Procaïne à 2 % +
Torental + Hydrosol Polyvitaminé Bon, en IDPc ( Intra Dermique Profond
ciblée) et IEDc (Intra Epi Dermique ciblée), à J1, J8, J15, puis J30 et J45).
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