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FICHE INDIVIDUELLE D’ADMISSION
RESERVE A L’ADMINISTRATION
DATE DE LA DEMANDE
ACCUEILLANT :
LOGEMENT :
PHOTO
NOM :…………………………………………
PRENOM :…………………………………….
N°DE PORTABLE : ………………………………………………
DOSSIER D’A.P.L.
DOSSIER LOCAPASS
EMAIL : ………………………………………………………..
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : …………………………………
NATIONALITE : ………………………………………………….
 OUI  NON
 OUI  NON
VEHICULE
SITUATION DE FAMILLE : ………………………………………..
N° SECURITE SOCIALE :…………………………………………
POUR L’UTILISATION DU PARKING ET DES ESPACES DEUX ROUES
TYPE …………………..……………………..
COULEUR ET N°.IMMATRICULATION
PRISE EN CHARGE SANTE :……………………………………
………………………...……………………..
MEDECIN TRAITANT :………………………………………….
ETAT DES LIEUX REMIS EN MAIN PROPRE
LOGEMENT DEMANDE :
BAR LE DUC
VERDUN
DATE D’ENTREE : ……………………………………………….
DEPART LE
: …………………………………………
MOTIVATION D’ENTREE : ……………………………………….
:………………………………….
………………………………………………………
RETOUR CAUTION
CONNAISSANCE DE LA RESIDENCE : ……………………………
N° DE CHEQUE
NOM ET ADRESSE DES PARENTS
:……………………………………..
OU NOM ET QUALITE DE LA PERSONNE REFERENTE :
………………………………………………………………………………………………………………….………………
TYPE DE LOGEMENT
: …………………………… CODE POSTAL : ………….
 : ……………….…………..
VILLE : .…….…………………………..
NOMBRE DE FRERES : …….…
PROFESSION DES PARENTS : PERE : ……………………………..
SŒURS : …….…
MERE……………………………………
EN CAS D’URGENCE : NOM : ……………………………..…………………  FIXE ET MOBILE: …….………….…………..
QUALITE DE LA PERSONNE………………………………………………………………….………..…………………………
ADRESSE ANTERIEURE (SI
TYPE DE LOGEMENT
DIFFERENTE)
:……………………………………………………………………………….……
: …………………………… CODE POSTAL : ………….
VILLE : .…….…………………………..
SITUATION PROFESSIONNELLE :
TYPE ET DUREE DE CONTRAT ……………………………………………………………………..………………………………..
ADRESSE DE L’ENTREPRISE OU ORGANISME………………………………………………..…………………………………….
REVENU NET MENSUEL : ……………..€ NATURE : ……………..
CURSUS SCOLAIRE :
DIPLOME SCOLAIRE ET /OU PROFESSIONNEL :……………………..….…….………………..
DERNIERE CLASSE FREQUENTEE
: …………………………………………..………………...
ANNEE
: ….….…..
ANNEE
: ….….…..
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : …………………………………………………………………………………………………
LOISIRS PRATIQUES :………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mademoiselle, Monsieur,
1. Nous vous transmettons un dossier d’entrée comprenant une fiche d’admission et un contrat d’hébergement.
Vous avez la possibilité de vous pré inscrire et de vous inscrire directement sur notre site : www.aj-habitatjeunes.fr
Vous y trouverez aussi toutes les informations utiles et de nombreuses photos de notre structure.
2. Votre réservation sera prise en compte au retour de ces documents et pièces suivantes.
1 fiche d’admission à remplir en ligne sur le site internet
1 chèque d’acompte de 96€ (non remboursable en cas de désistement)
Seul le montant du loyer restera à compléter dans le contrat de résidence
Résidence « Duc » Bar le Duc
Résidence « Les Gravières » Bar le Duc
Résidence Rue du repos Bar le Duc
Appartements sur Ligny
Résidence « Lemaire » Verdun
277€
277 €
277 à 339 €
292 €
304 à 475 €
3. Votre entrée
Lors de votre entrée, nous vous demanderons de fournir des pièces supplémentaires énumérées ci-dessous.
Pour que votre entrée soit plus rapide, merci de les préparer à l’avance.
2 photos couleurs
1 photocopie de votre carte d’identité
1 photocopie de votre déclaration de ressources de l’année N-1
Réglement de la caution, équivalent à un mois de redevance, encaissé lors de votre entrée
1 attestation d’assurance « Responsabilité Civile locative » pour l’année
1 attestation d’emploi ou de stage
Le réglement du montant du loyer, du forfait repas (79€50) le cas échéant et de l’adhésion à 2,50€
(chèque ou espèce).
Dans l’attente de vous souhaiter la bienvenue,
Veuillez croire, Mademoiselle, Monsieur, en l’assurance de mes salutations les meilleures.
La Direction