Questionnaire santé - Massothérapie Nancy Poulin

Questionnaire santé Massothérapie Nancy Poulin
Confidentiel lorsque complété
Ouverture de dossier :
Renseignements personnels
Nom et prénom : _____________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Téléphone :
Rés. :
Bur. :
Cell. :
Date de naissance : _____________________
Je désire recevoir des promotions par courriel : oui
non
Courriel : ________________________________________
Comment vous avez entendu parler de moi : (Si une personne vous a référé, indiquez son nom s.v.p)
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Généralité
Pratiquez-vous des sports? oui
non
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Avez-vous déjà reçu un massage? oui
non
Quel genre de massage? Suédois
Californien
Shiatsu
Trager md
Kinésithérapie
Je ne sais pas
autre ___________________
Qu’avez-vous aimé le plus durant ce ou ces massages?
_______________________________________________________________________
Qu’avez-vous aimé le moins durant ce ou ces massages?
_______________________________________________________________________
Pierres chaudes
Quel motif vous amène en massothérapie? _____________________________________________________________________
Évaluation de la douleur s’il y a lieu
Veuillez indiquer sur ce schéma où se manifeste la douleur
Que ressentez-vous? tensions
,
douleurs
,
engourdissements
Depuis quand? __________________________
Échelle de douleur de 0 à 10 : ___________________
Fréquence de la douleur? constante , périodique
durant le jour , au réveil , la nuit
, occasionnelle
, soudainement
, progressivement
,
Facteurs déclencheurs? position debout , assis , couché
- posture de sommeil_______________________________________________________________
- posture / gestes au travail ________________________________________________________
- sport : quels mouvements _________________________________________________________
Quels sont les moyens de soulagement? ____________________________________________
Avez-vous consulté un professionnel à ce sujet? oui
non
Lequel?______________
Si oui, quel était le diagnostic du professionnel? ________________________________________________________________
Êtes-vous / avez-vous été traité? oui
non
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Grossesse et cycle menstruel
Êtes-vous enceinte? oui
non
date prévue : ___________________ grossesse à risque
nausées
Souffrez-vous présentement…
****Cochez les systèmes vérifiés et encerclez les problèmes de santé
Tégumentaire : (eczéma, acné, infections, pied d’athlète, urticaire, guérison lente des tissus…)autres :
_____________________________________________________________
Musculo-Squelettique : (douleur, bursite, tendinite, fibromyalgie, torticolis, arthrose, arthrite, lumbagos, hernie
discale, ostéoporose, entorse, dystrophie, scoliose, perte de coubure, atonie musculaire ou hypertonie,
cancer…)autres : ________________________________________________________________________________
Circulatoire : (Hypertension artérielle ou hypotension, varices, phlébite, odème, infactus, étourdissement,
engourdissements, palpitations,…) autres : ________________________________________________________________
Autres maladies : __________________________________________________________________
Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’un cancer? oui
Êtes vous allergique? oui
non
Problèmes de santé notés ci-haut
non
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Depuis quand?
Traitements, professionnels consultés,
résultats + ou -
o Avez-vous subi antérieurement?: Chirurgie , fracture , accident , autre
spécifiez _______________________________________________________________________
Après avoir pris connaissance du questionnaire de santé, je confirme que tous les renseignements donnés au massothérapeute agréé de la Fédération
québécoise des massothérapeutes (FQM) sont véridiques et complets. J’autorise le massothérapeute agréé à communiquer les renseignements détenus par
ce dernier au représentant dûment autorisé par la FQM à effectuer une inspection professionnelle relativement à l’exercice des activités professionnelles de
cette dernière; ces renseignements étant nécessaires à l’exercice des responsabilités de la FQM.
Signature : ____________________________________________
Date : ______________________________________