demande d`adhesion a aba supports

Formulaire d’adhésion ABA Supports
Association loi 1901
2012-2013
DEMANDE D’ADHESION A ABA SUPPORTS
Merci de renvoyer le formulaire rempli à [email protected]. Si vous ne souhaitez faire qu’une demande
d’adhésion simple, n’envoyez que les pages 1 et 2 de ce formulaire.
FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADHESION SIMPLE
Formulaire à remplir, pour toute demande d’adhésion à l’association.
NOM et prénom de l’adhérant (parent/professionnel):
Date de naissance (du parent ou professionnel adhérent):
Adresse de l’adhérent:
Numéro de téléphone 1:
Numéro de téléphone 2 :
Adresse email :
Motif :
 Parent :
Nom et prénom de l’enfant :
Age de l’enfant :
 Professionnel :
Profession :
 Autre :
Précisez :
1/3
Adresse du siège: 39 avenue de Versailles, 75016 Paris – infos sur www.suiviaba.fr – mail : [email protected]
Formulaire d’adhésion ABA Supports
2012-2013
Intéressé par : (merci de cocher la réponse valide) :
Formations ABA (pour les parents):
OUI
NON
Atelier sportif (pour les enfants) :
OUI
NON
Accès à la liste baby-sitting :
OUI
NON
Atelier d’entraînement aux habiletés
OUI
NON
sociales (pour les enfants et ados) :
Mise en relation avec autres
OUI
NON
professionnels :
Sorties ludiques pour les enfants
OUI
NON
Pôle évaluation (bilans) :
OUI
NON
Participation aux événements
OUI
NON
associatifs (bénévolat au sein de
l’association) :
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT
POUR UNE EVENTUELLE PRISE EN CHARGE ABA (ADHESION SUIVI)
Ne remplir cette partie que si vous souhaitez un suivi ABA pour votre enfant.
Nom et Prénom
Père :
Mère :
Nom et prénom de l’enfant concerné :
Date de naissance de l’enfant :
Age de l’enfant (en septembre 2012) :
Adresse du domicile principal de l’enfant :
L’enfant a-t-il un autre domicile : OUI / NON
A Paris intra-muros : OUI / NON
Accessibilité en transport (Station de métro/train à proximité ?):
Un diagnostic a-t-il été posé ? OUI / NON / EN COURS
Si oui, lequel ?
2/3
Adresse du siège: 39 avenue de Versailles, 75016 Paris – infos sur www.suiviaba.fr – mail : [email protected]
Formulaire d’adhésion ABA Supports
2012-2013
Enfant scolarisé ? OUI / NON
- En milieu ordinaire ou établissement spécialisé ?
- A temps plein ou partiel ?
- Avec AVS ? OUI / NON / DEMANDE EN COURS
Prises en charge actuelles (Orthophonie ? Psychomotricité ? Prise en charge à domicile ?...):
- Prévoyez-vous de maintenir cette organisation en complément du suivi ABA à domicile ?
Si la réponse est non, merci de préciser :
Famille intéressée par :
Merci de cocher la réponse valide:
Prise en charge à domicile :
Accompagnement scolaire :
Suivi ABA temps-plein ou temps partiel ?
Guidance parentale (séances de soutien et
conseils aux parents) :
OUI
OUI
Temps plein (20-35 heures)
OUI
NON
NON
Temps partiel (10-20 heures)
NON
Objectifs principaux de la famille :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Créneaux disponibles dans l'emploi du temps de votre enfant pour des séances ABA à domicile :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
JOURS
HORAIRES DISPONIBLES
Observations supplémentaires :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pour toute demande de suivi, n’oubliez-pas de nous remettre les 3 pages du formulaire dûment complétées.
Nous vous enverrons une réponse dans les plus brefs délais.
3/3
Adresse du siège: 39 avenue de Versailles, 75016 Paris – infos sur www.suiviaba.fr – mail : [email protected]