VISION CLAIM FORM

VISION CLAIM FORM
The strength you need. The care you deserve.
644 MAIN ST PO BOX 220
7 SPECTACLE LAKE DR DARTMOUTH
MONCTON NB E1C 8L3
PO BOX 2200 HALIFAX NS B3J 3C6
FOR ALL INQUIRIES: TEL 1-800-667-4511
SUBSCRIBER INFORMATION - To be completed by subscriber or patient
Subscriber Name
Address
City
Telephone No.
Province
Postal Code
Identification No.
Policy No.
PATIENT INFORMATION - To be completed by subscriber or patient
Patient Name
If dependent is over the age 21: q Special Dependent q Full-Time Student
Date of Birth
If Student, School Name
Identification No.
Relationship to Subscriber:
q
Self
q
Spouse
q
Dependent
Address
Telephone No.
Do you or any of your dependents have other coverage under any other plan?
q
Yes
Name of person insured under other plan:
Date of Birth:
Insurance Company Name:
Identification No.:
q
q
Family Contract
q
No If Yes, please complete the following:
Type of Coverage
q
Health
q
Dental
Policy No.:
Single Contract
If any item noted below has received Special Authorization by Atlantic Blue Cross Care, please indicate authorization number:
I hereby authorize any and all vision care providers to release to Atlantic Blue Cross Care any information that relates to or supports claims submitted
on my behalf, and certify that the information given is true, correct and complete to the best of my knowledge.
I understand that the personal information provided herein as well as any other personal information currently held or collected in the future by
Atlantic Blue Cross Care may be collected, used, or disclosed to administer the terms of my policy, to recommend suitable products and services
to me, and to manage the Company’s business.
Depending on the type of coverage I carry, limited personal information may be collected from and/or released to a third party. These third parties
include other Blue Cross Plans, health care professionals or institutions, health and life insurers, government and regulatory authorities, the
cardholder of any contract under which I am a participant, and other third parties when required to administer the benefits outlined in my policy or
the group policy of which I am an eligible member.
I understand that my personal information will be kept confidential and secure. I understand that I may revoke my consent at any time, however,
if consent is withheld or revoked, the coverage may be denied or rescinded. I understand why my personal information is needed and am aware
of the risks and benefits of consenting to its disclosure. For additional information regarding Blue Cross’ privacy policies I can contact Blue Cross
at 1-800-667-4511 or www.atl.bluecross.ca should I have questions as to the collection, use or disclosure of my personal information.
I authorize Blue Cross to collect, use and disclose my personal information as described above.
Signature(s) of Patient(s) (Parent/Guardian):
(If under 18 years of age the signature of the subscriber is required.)
A photocopy of this authorization shall be as valid as the original. This consent complies with federal and provincial privacy laws.
VISION CLAIM INFORMATION - To be completed by the Provider
Provider Name
Address
City
Provider No.
Province
Telephone No.
Is this a new patient? q Yes
Postal Code
Patient Name
q No
Are lenses required due to a medical condition/disease? (To be completed by prescriber)
q Yes
q No
If Yes, state condition/disease
Benefit Description
Date of Service
DD/MM/YY
(Date Goods Received)
Charge
Details of this Prescription
(Must be broken down
by benefit description)
SPHERE
CYLND.
AXIS
PRISM
BASE
RIGHT
Eye Examination
Frame
LEFT
A
R
Right Lens
Bifocal Type
D
Left Lens
D
Right Contact Lens
Left Contact Lens
L
q Round
q ST
If changed, details of last Prescription (This information is
not required if this is a new patient)
Tinting
SPHERE
UV Coating
Anti-Reflection Coating
CYLND.
AXIS
PRISM
BASE
RIGHT
Plano Sunglasses
LEFT
A
R
Other *
TOTAL
Bifocal Type
D
D
L
q Round
q ST
* Description of Other:
Type of Right Lens:
Type of Left Lens:
q Single q Bifocal q Multifocal q Progressive q Spherical q Compound q Hi Index q Polycarbonate q Aspheric q Slaboff
q Single q Bifocal q Multifocal q Progressive q Spherical q
Compound
q
Hi Index
q Polycarbonate q
Aspheric
q Slaboff
The health care provider agrees that any person authorized by Atlantic Blue Cross Care may have access to, take extracts from and make copies of
any records respecting the provision of services provided to a participant and the cost of those services.
Signature of Provider:
Date:
PLEASE ATTACH ORIGINAL PAID-IN-FULL RECEIPTS
®
The Blue Cross symbol and name are registered trademarks of the Canadian Association of Blue Cross Plans, used under licence by Atlantic Blue Cross Care, an independent licensee of the Canadian Association of Blue Cross Plans.
FORM-001(B) 10/03
DEMANDE DE RÈGLEMENT
POUR SOINS DE LA VUE
Une force assurée. Un service bien mérité.
644 RUE MAIN CP 220
MONCTON NB E1C 8L3
7 PROM. SPECTACLE LAKE - DARTMOUTH
CP 2200 HALIFAX NS B3J 3C6
POUR INFORMATION : TÉL 1 800 667-4511
RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) SOUSCRIPTEUR(TRICE) - Remplis par le (la) souscripteur(trice) ou le (la) patient(e)
Nom du (de la) souscripteur(trice)
Adresse
Ville
N° de téléphone
Province
Code postal
N° d'identification
N° de la police
RENSEIGNEMENTS SUR LE (LA) PATIENT(E) - Remplis par le (la) souscripteur(trice) ou le (la) patient(e)
Nom du (de la) patient(e)
Personne à charge de plus de 21 ans : q spéciale q étudiant à temps plein
Date de naissance
S'il s'agit d'un étudiant, nom de l'établissement
N° d'identification
Adresse
q conjoint(e)
soi-même
N° de téléphone
enfant à charge
Êtes-vous, ou une personne à charge est-elle, couvert(e) par un autre régime d'assurance-maladie ?
Dans l'affirmative, donnez les renseignements suivants :
Lien avec le (la) souscripteur(trice) :
q
q
Nom de la personne couverte en vertu d'un autre régime :
Nom de la compagnie d'assurance :
q régime familial
q régime individuel
q
q
oui
non
Type de protection : q santé q dentaire
N° de la police :
Date de naissance :
N° d'identification :
Si on a obtenu une autorisation spéciale de Service Croix Bleue de l'Atlantique pour un ou plusieurs des articles susmentionnés, donnez le numéro d'autorisation.
J'autorise tous les spécialistes en soins de la vue à divulguer toute information ou toutes archives relatives à la présente demande de règlement à Service
Croix Bleue de l'Atlantique, et je déclare que les renseignements fournis sont véridiques, exacts et enregistrés fidèlement au meilleur de ma connaissance.
Je comprends que les renseignements personnels fournis ainsi que tous les autres renseignements personnels déjà communiqués ou recueillis plus
tard dans le cadre du régime de Service Croix Bleue de l’Atlantique peuvent être recueillis, utilisés ou communiqués pour administrer les modalités de
ma police, pour me recommander des produits et des services adaptés à mes besoins et pour gérer les affaires de la Compagnie.
Selon le type de protection que je souscris, certains renseignements personnels peuvent être recueillis auprès d’une tierce partie ou communiqués à
cette dernière. Ces tierces parties comprennent les autres sociétés Croix Bleue, les professionnels de la santé ou les établissements de santé, les
fournisseurs d’assurance-vie ou de protection-santé, le gouvernement et les autorités de réglementation le détenteur de carte de tout contrat dans le
cadre duquel je suis un participant, ainsi que d’autres tierces parties lorsque nécessaire pour administrer les produits et services assurés en vertu de
ma police ou de la police collective dont je suis un membre admissible.
Je comprends que mes renseignements personnels demeureront confidentiels et qu’ils sont protégés. Je comprends que je peux annuler mon
consentement en tout temps. Toutefois, si je refuse de donner mon consentement ou si je l’annule, la protection peut m’être refusée ou mon contrat
peut être résilié. Je comprends la raison pour laquelle mes renseignements personnels sont requis et je suis conscient(e) des risques et des avantages
d’accepter ou de refuser qu’ils soient divulgués. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les politiques de la Croix Bleue en matière de
protection des renseignements personnels, je peux communiquer avec le personnel de la Croix Bleue au 1 800 667-4511 ou à www.atl.bluecross.ca si
j’ai des questions sur la collecte, l’utilisation ou la communication de mes renseignements personnels.
J’autorise la Croix Bleue à recueillir, à utiliser et à divulguer mes renseignements personnels tel qu’il est décrit ci-dessus.
Signature du (des) patient(s) (parent / tuteur) :
(Si le [la] patient[e] a moins de 18 ans, la signature du [de la] souscripteur[trice] est requise.)
Une photocopie de cette autorisation est tout aussi valide que l’original. Le présent document de consentement respecte les lois fédérales et
provinciales en matière de protection des renseignements personnels.
RENSEIGNEMENTS SUR LES SOINS DE LA VUE - Remplis par le dispensateur
Nom du dispensateur
Adresse
Ville
N° du dispensateur
N° de téléphone
Province
S'agit-il d'un(e) nouveau(elle) patient(e) ?
q Oui
Code postal
Nom du (de la) patient(e)
q Non
Des lentilles sont-elles requises en raison d'un problème médical / d'une maladie ? (Le prescripteur doit remplir cette partie.) q Oui
q Non
Dans l'affirmative, précisez le problème médical / la maladie :
Détails de l'ordonnance
Date du service
JJ/MM/AA
Description du service
(service reçu le)
Frais exigibles
SPHÈRE CYLINDRE
(séparés, selon la
description des garanties)
AXE
PRISME
BASE
DROIT
Examen de la vue
GAUCHE
Monture
Lentille droite
A
J
O
U
T
Lentille gauche
Verre de contact droit
Verre de contact gauche
D
G
S'il y a eu changement à l'ordonnance, donnez les détails de
l'ordonnance précédente. [Ces renseignements ne sont pas
nécessaires s'il s'agit d'un(e) nouveau(elle) patient(e).]
Teinte
Protection UV
SPHÈRE CYLINDRE
Couche anti-reflet
AXE
PRISME
BASE
DROIT
Lunettes de soleil plano
* Autre
GAUCHE
TOTAL
A
J
O
U
T
* Explication de Autre :
Lentille droite :
q Rond
q ST
Double foyer
q
q
Lentille gauche : q
q
foyer simple
asphérique
foyer simple
asphérique
q
double foyer q multiple foyer
à prisme compensateur
q double foyer
q multiple foyer
q à prisme compensateur
D
q Rond
q ST
Double foyer
G
q
progressif
q
sphérique
q
composé
q
à fort indice
q
polycarbonate
q
progressif
q
sphérique
q
composé
q
à fort indice
q
polycarbonate
q
Le dispensateur de soins de santé consent à ce que toute personne autorisée par Service Croix Bleue de l’Atlantique ait accès aux dossiers
concernant la prestation de services au participant ainsi que le coût de ces services, et puisse en tirer des extraits ou les photocopier.
Signature du dispensateur :
Date :
VEUILLEZ JOINDRE LES REÇUS ORIGINAUX DU PAIEMENT INTÉGRAL.
MC Le symbole et le nom Croix Bleue sont des marques de commerce déposées de l’Association canadienne des Croix Bleue, utilisées sous autorisation avec permis de Service Croix Bleue de l’Atlantique, un titulaire de licence indépendant de l’Association canadienne des Croix Bleue.