Licence espagnole 2015 2016_2

ABALONE CHASSE BORDEAUX
DEMANDE LICENCE ESPAGNOLE ANNEE 2015 / 2016
( à remplir en lettres capitales d'imprimerie )
N° de licence FFESSM
…...........................................
N° de licence ESPAGNOLE impératif si déjà obtenue ...............…...….................(1)
NOM (M. Mme. Mlle.) ….........................................................
Prénom …......................……...................
Né le …....................................... à …................................................... (Dép.) ….............
Adresse ….......................................................................................................................................................
Code Postal …................... Ville …...............................................................................................................
Clôture des demandes de licence espagnoles le 16 décembre 2015.
A ….................................................. le ….................................
signature
UN DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE
(si vous envoyez votre dossier par courrier, indiquez un moyen de vous joindre rapidement en cas d'oubli)
———————————————————————————————————————————
Documents à adresser à Jean-Marie LASSERRE :
De préférence, par mail : [email protected]
(envoyer les documents dématérialisés)
q
q
q
q
q
q
ou par courrier : Jean-Marie Lasserre
5 rue Émile Zola
33130 Bègles
1 scan recto verso de la Carte d'Identité en cours de validité (2),
1 scan de la licence française FFESSM de l'année en cours (3),
1 scan du certificat de non-contre indication à l'activité (4),
1 scan du présent bulletin entièrement complété et signé,
1 chèque de 16,58 € à l'ordre d'ABALONE CHASSE BORDEAUX (à donner ou à envoyer au président),
1 enveloppe timbrée avec l'adresse de l'adhérent (à me remettre ou à m'envoyer) (5).
1.— sans lequel la demande de nouvelle licence est plus compliquée.
2.— pour prouver que vous avez plus de 16 ans.
3.— pour attester de la responsabilité civile dans le cadre de l'activité.
4.— exigé par les autorités espagnoles.
5.— si vous voulez recevoir le document espagnol par courrier.
Abalone Chasse Bordeaux
Association Sportive loi 1901. Siège social : 28 rue Nauville, 33000 Bordeaux
Présidence : JPh SANGRIGOLI -59 rue Séguineau Caserne Battesti T3 Apt 361 33700 Mérignac
Email : [email protected] – 05.57.81.80.58 / 06.07.90.07.40