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AMICALE REGIONALE DU GROUPE RENAULT Demande d’adhésion : n°…………………………... A remettre à l’A.R.G.R de votre site accompagnée du droit d’inscription de 9.15 €uros (chèque à établir à l’ordre de F.A.R.G.R) Mr Mme Melle NOM :………………………………………………. Prénom : …………………………………………… Né(e) le : …………………………………….. Date d’entrée dans l’entreprise : …………………….…………………….. Rattaché à l’A.R.G.R. de : …………………………………………………………… SITUATION PERSONNELLE (Cocher le statut vous concernant actuellement) Etam Forfait Retraité Extérieur Actif Extérieur Retraité Cadre (*) A remplir uniquement si vous êtes actif - Usine, Filiale, ou DR : ……………………………………………….. - API : …………………………………………………………………………. - N° Service ou Centre de Frais : ……………………………… - ! usine : …………………………………………………………………… - N° Matricule :……………………………………………………………… e-mail ………………………………………………………………………….. Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ! personnel :………………………………… Port : …………………..…………e mail :……………………………………….………………………….. Date : …………………………. Signature : PARRAINAGE Nom ___________ Prénom : ___________ N° Carte :_________ Signature :____________ Nom ___________ Prénom : ___________ N° Carte :_________ Signature :____________ Avalisation du Conseil des Anciens – signature : …………………………………………………….. Vos souhaits ou suggestions pour participer ou piloter une nouvelle activité Laquelle (préciser vos goûts)........................................................................................................................................ Bénéficiaire éventuel de l’allocation décès :………………………………………………………………………………………………….……... Cotisation Annuelle 84 €uros : chèque à établir à l’ordre de l’A.R.G.R (Prélèvement mensuel sur salaire pour les Actifs Renault de 7 €uros) _____________________________________________________________________________ F.A.R.G.R 27, rue des Abondances - 92100 BOULOGNE-BILLANCOURT ou Code API : ABO 027010 ! 01.76.84.73.73 - ! 01.76.84.98.71 e.mail [email protected] « Les informations individuelles figurant dans le présent document peuvent faire l’objet d’une demande d’accès et de rectification par la personne concernée, en application de la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, à l’exception des données prévisionnelles. Ces données sont par ailleurs susceptibles de faire l’objet d’un traitement informatique ».
