collectif

Bulletin d'engagement
COLLECTIF
► IDENTIFICATION
ASSOCIATION : ………………………………………………………………………………................
Département du siège : ………………………… ………………………………………………………....
Responsable (nom et prénom) : …………………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………… Ville : ………………………………………………………………………..
Tél. : …………………… E-mail : ………………………………………… @ ……………………....
Fédération :  UFOLEP  FFC  FSGT  FFTri  FF HANDISPORT  FFCT  Autre
► CHOIX DE L'EPREUVE
30,00 €
33,00 €
38,00 €
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
30,00 €
33,00 €
38,00 €
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
25,00 €
27,00 €
32,00 €
18,00 €
20,00 €
25,00 €
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
25,00 €
27,00 €
32,00 €
18,00 €
20,00 €
25,00 €
SANS
REPAS
AVEC
REPAS
La Barétounaise
60 km – D+850m
Départ 8h45
SANS
REPAS
RANDO
La Marie-Blanque rando
100 km - D+ 1750 m
Départ 8h45
AVEC
REPAS
La Marie-Blanque chrono
100 km - D+ 1750 m
Départ 8h30
Avant le Licencié UFOLEP
05/06/2016 Autres
Après le 5/06/2016
AVEC
REPAS
Les Cimes du Haut-Béarn
138 km - D+ 2750 m
Départ 8h00
AVEC
REPAS
CHRONO
Tarifs
Repas accompagnateur
12 €
Sous TOTAL
REMISE DE 3€ par engagé à partir de 10 engagés
Nbre
sportifs
Total
Garantie médicale obligatoire à joindre en formule
chronométrée :
Licencié-e-s UFOLEP Cyclosport, FFC (Catégories
1/2/3/Junior – Pass’Cyclisme Open – Pass’Cyclisme –
Pass’Cyclosportive), FSGT, FFTri ou FF Handisport :
photocopie recto-verso licence en cours de validité
Autres licencié-e-s (en particulier FFCT / UFOLEP
Cyclotourisme) ou non-licenciés ou concurrents
étrangers : certificat médical de non contre-indication à la
pratique du cyclisme de compétition de moins de un an.
Licence ou certificat médical non obligatoire en formule
randonnée.
TOMBOLA
Fait à
le
Signature
Règlement de l’épreuve : le fait d’être engagé indique que la personne
a pris connaissance du règlement de l’épreuve et en accepte les
clauses.
Règlement
consultable
sur
www.event.ufolep.org/bearncyclespoir
3€
Chèque à l'ordre de l'UFOLEP 64 TOTAL
► INFORMATIONS DIVERSES
LOT D'ACCUEIL
Sac à dos (43 x 31 x 19 cm - 2 poches)
offert aux 250 premiers inscrits
Bouteille de vin de Jurançon
offerte aux suivants
ARSLA
La Béarn Cycl'Espoir est organisée au profit exclusif de
l'Association pour la Recherche sur la Sclérose Latérale
Amyotrophique ou maladie de Charcot (ARSLA – 75, avenue
de la République – 75011 Paris) - Don libre (facultatif –
défiscalisé à 66%)
Don de ............. € par chèque à l'ordre de l'ARSLA
Retrait des dossards et du lot d'accueil : Samedi 18 juin de 15 h à 19 h – Dimanche 19 juin de 6 h 45 à 7 h 30
Salle PALAS – Route de Bayonne (avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny) – 64 400 OLORON SAINTE-MARIE
Nom - Prénom :
Date de naissance :
Adresse postale :
CP-Ville :
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Sex e :
Masclin
-
Féminin
Sex e :
Masclin
-
Féminin
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Masclin
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Féminin
Sex e :
Masclin
-
Féminin
Sex e :
Masclin
-
Féminin
Repas
supplémentaire
60 km
RANDO
100 km
100 km
138 Km
CHRONO