FICHE D`INSCRIPTION PSC1 Date de formation : 26 janvier 2013

FICHE D’INSCRIPTION PSC1
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Date de formation : 26 janvier 2013
Lieu de la Formation : Centre Agora – 2 impasse Jean Macé – 30900 Nîmes
Horaires : 9h00-12h30 / 13h30-17h30
Nom :…………………………………... Prénom………………………………………
Date de naissance……. /…… /……….lieu de naissance ………………………….
Sexe :
F ou M
Adresse :…………………………………………………………………
Code Postal…………… Ville………………………………………….
Téléphone…………………………………………………
Mail :……………………………………………………….
(Acceptez-vous de recevoir des infos de l’UFOLEP ?) oui ou non
Licence UFOLEP
oui ou non
(Pour les licenciés du Gard N° licence : ………………… /Pour les licenciés UFOLEP hors Gard :
joindre la photocopie de la licence)
Possibilité de prendre son repas sur place à 13€.
Après inscription, la convocation sera envoyée par mail.
A joindre à la fiche d’inscription :
1 enveloppe: timbrée A4 0,95 pour le diplôme
Chèque obligatoire à l’ordre de l’UFOLEP du gard:
o 50.00 €uros pour les licenciés UFOLEP (+ 13 € pour le repas facultatif)
o 55.00 €uros pour les adhérents de structures conventionnées (+ 13 € pour le repas facultatif)
o 65.00 €uros autre public (+ 13 € pour le repas facultatif)
Signature
Autorisation des parents (pour les mineurs)
Je soussigné(e) (Nom, prénom)……………………………………………autorise mon fils/ma fille
(Nom, prénom)……………………………………………….à suivre la formation au secourisme
référencée ci-dessus.
Signature
Fait à……………….. …..Le ……/……/………
Union Française des Œuvres Laïques d’Education Physique
Adresse postale 2, impasse Jean Macé– 30900 NIMES
Tél 04.66.36.31.39 - Fax 04.66.21.62.30
e-mail [email protected] - site internet www.laliguegard.fr