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MAISON RELAIS DOL de la commune de Goesdorf FICHE DE RENSEIGNEMENTS 19, Duerfstrooss L-9644 Dahl Tél: 26 88 87 - 30 Gsm: 621 55 15 31 1. « JE SUIS » (MES COORDONNEES) « Ich bin » (Meine persönlichen Daten) Je m’appelle (nom, prénom) Ich heiße (Name, Vorname) _______________________________________________________________ J’habite (adresse) N° Rue Ich wohne (Adresse) N° _______ Straße ____________________________________________ L- Lieu L- ____________ Ort Je suis né(e) le _______________________________________ à Ich bin geboren am _____________________ in ________________________________ Mon numéro de matricule Meine Sozialversicherungsnummer Je suis une fille un garçon Ich bin ein Mädchen ein Junge Je vis avec mère et père mère père autre Ich lebe mit Mutter und Vater Mutter Vater Sonstige Mes frères et sœurs s’appellent Meine Geschwister heißen _______________________________________________________________ Je suis au cycle Ich bin im « Cycle » classe de M/Mme ___________________ Klasse von Herr/Frau _______________________________ Je parle Ich spreche _______________________________________________________________________________________ Ma nationalité Meine Nationalität _______________________________________________________________________________________ Ma croyance Mein Glaube _______________________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 1 / 6 2. « MA FAMILLE » (COORDONNEES DES PARENTS/TUTEURS) «Meine Familie» (persönliche Daten der Eltern/Erziehungsberechtigte) Ma mère Meine Mutter 1ière personne de référence 2ième personne de référence 1. 2. Erziehungsberechtigter Erziehungsberechtigter Nom Name _______________________________________________________________________________ Prénom Vorname _______________________________________________________________________________ Adresse N° Rue Anschrift N° _______ Straße ____________________________________________________________ L- Lieu L- ____________ Ort _______________________________________________________ Numéro de matricule Sozialversicherungsnummer Tél. Privé Private Tel Nr _______________________________________________________________________________ GSM Handy _______________________________________________________________________________ E-mail e-mail _______________________________________________________________________________ Profession Beruf Lieu de travail ________________ ____________________ Arbeitsort Heures/sem St./Woche ____ Tél. travail Arbeitstelefon _______________________________________________________________________________ Mon père 1ière personne de référence 2ième personne de référence Mein Vater 1. 2. Erziehungsberechtigter Erziehungsberechtigter Nom Name _______________________________________________________________________________ Prénom Vorname _______________________________________________________________________________ Adresse N° Rue Anschrift N° _______ Straße ____________________________________________________________ L- Lieu L- ____________ Ort _______________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 2 / 6 Numéro de matricule Sozialversicherungsnummer Tél. Privé Private Tel Nr _______________________________________________________________________________ GSM Handy _______________________________________________________________________________ E-mail e-mail _______________________________________________________________________________ Profession Beruf Lieu de travail ________________ ____________________ Arbeitsort Heures/sem St./Woche ____ Tél. travail Arbeitstelefon _______________________________________________________________________________ Autre 1ière personne de référence 2ième personne de référence Sonstige 1. 2. Erziehungsberechtigter Erziehungsberechtigter Nom Name _______________________________________________________________________________ Prénom Vorname _______________________________________________________________________________ Adresse N° Rue Anschrift N° _______ Straße ____________________________________________________________ L- Lieu L- ____________ Ort _______________________________________________________ Numéro de matricule Sozialversicherungsnummer Tél. Privé Private Tel Nr _______________________________________________________________________________ GSM Handy _______________________________________________________________________________ E-mail e-mail _______________________________________________________________________________ Profession Beruf Lieu de travail ________________ Arbeitsort Heures/sem ____________________ St./Woche ____ Tél. travail Arbeitstelefon _______________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 3 / 6 3. MES CONTACTS D’URGENCE SUPPLEMENTAIRES Meine zusätzlichen Notfallkontakte Personne A Personne B Person A Person B Nom Nom Name Name Prénom Prénom Voname Voname Parenté Parenté Verwandschaftsgrad Verwandschaftsgrad Adresse Adresse Anschrift Anschrift Tél privé Tél privé Private Tel Nr Private Tel Nr GSM GSM Handy Handy Autorisé à reprendre l’enfant Autorisé à reprendre l’enfant Berechtigt das Kind abzuholen Berechtigt das Kind abzuholen 4. MES CONTACTS D’URGENCE SUPPLEMENTAIRES Meine zusätzlichen Notfallkontakte Personne A Personne B Person A Person B Nom Nom Name Name Prénom Prénom Voname Voname Parenté Parenté Verwandschaftsgrad Verwandschaftsgrad Adresse Adresse Anschrift Anschrift Tél privé Tél privé Private Tel Nr Private Tel Nr GSM GSM Handy Handy CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 4 / 6 5. QUI EST AUTORISE A ME REPRENDRE Wer darf mich abholen Personne A Personne B Person A Person B Nom Nom Name Name Prénom Prénom Voname Voname Parenté Parenté Verwandschaftsgrad Verwandschaftsgrad Adresse Adresse Anschrift Anschrift Tél privé Tél privé Private Tel Nr Private Tel Nr GSM GSM Handy Handy Personne C Personne D Person C Person D Nom Nom Name Name Prénom Prénom Voname Voname Parenté Parenté Verwandschaftsgrad Verwandschaftsgrad Adresse Adresse Anschrift Anschrift Tél privé Tél privé Private Tel Nr Private Tel Nr GSM GSM Handy Handy 6. QUI N’EST PAS AUTORISE A ME REPRENDRE Wer darf mich NICHT abholen Nom Name _______________________________________________________________________________ Prénom Vorname _______________________________________________________________________________ Parenté Verwandschaftsgrad _______________________________________________________________________________ CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 5 / 6 Tél. Privé Private Tel Nr _______________________________________________________________________________ GSM Handy _______________________________________________________________________________ 7. MES COMPETENCES Meine Fähigkeiten Mes loisirs : Meine Hobbys: _______________________________________________________________________________ J’adore faire: Ich tue gerne : _______________________________________________________________________________ En cas de beau temps : Bei schönem Wetter : _______________________________________________________________________ En cas de mauvais temps : Bei schlechtem Wetter : _______________________________________________________________________ Je sais bien faire : Ich kann gut : _______________________________________________________________________ Je n’aime pas du tout: Ich mag gar nicht: _______________________________________________________________________ Quand je suis content(e): Wenn ich froh bin : _______________________________________________________________________ Quand je suis fâché(e) : Wenn ich wütend bin : _______________________________________________________________________ Quand je suis triste : Wenn ich traurig bin : _______________________________________________________________________ Je vais seul aux toilettes Oui pas encore Ich gehe alleine auf die Toilette Ja noch nicht J’ai besoin d’aide pour : Ich benötige Hilfe für / bei : _______________________________________________________________________ Je sais m’habiller tout seul Oui pas encore Ich kann mich alleine anziehen Ja noch nicht CF Maison Relais Dol : Annexe A (Fiche de renseignements) Page 6 / 6
