UE10-Renard-Les groupes sanguins

UE 10 – Tissu Sanguin
Dr Renard
Date : 07/02/16
Promo : 2015/2016
Ronéistes : SCHOTT Zoé
HOARAU Christophe
Plage horaire : 8h30-10h30
Enseignant : Hervé RENARD
Les groupes sanguins
1ère partie : Notions essentielles en immunohématologie
I. Polymorphisme génétique humain
II. Système ABO
1. Règles de compatibilité
A. Règle de compatibilité des globules rouges
B. Règle de compatibilité du plasma
III. Autres systèmes
1. La RAI
2. Le rhésus
IV. La génétique des groupes
1. Le groupe ABO
2. Les autres groupes
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1ère partie : Les notions essentielles en immunohématologie
On a beaucoup de mal à trouver des donneurs de sang. On a besoin de plus de 110 poches de sang par jour
sur l’Océan Indien. En France, il y a seulement 4% de donneur potentiel qui accepte de donner leur sang, à
la Réunion, il n’y en a que 1,5%.
Les GR se conservent 42 jours (sauf sang rare → congélation) il est donc délicat de gérer les stocks selon la
balance donneurs/malades (exemple : seulement 3% de personne de groupe AB. Un donneur AB peu donc
voir sa poche de sang jetée car rares sont les malades AB).
I. Polymorphisme génétique humain
Le polymorphisme génétique humain traduit les différences génétiques qu’il y a entre les individus.
Les groupes sanguins sont un caractère héréditaire et génétiquement transmis.
Les humains sont tous différents : il y a un polymorphisme génétique très fort des différents groupes
sanguins. A l’exception des vrais jumeaux, deux êtres humains ne peuvent pas avoir le même groupe
sanguin. Il faudrait 100 milliards de milliards d’êtres humains pour en trouver un qui aurait le même
groupe sanguin que nous.
D’où le concept de « solitude biologique » : On ne peut pas avoir un même groupe sanguin avec quelqu’un
qui n’est pas notre jumeau homozygote.
II. Système ABO
1. Règles de compatibilité
Il y a 3 grands produits sanguins que l’on transfuse : les GR (+++), le plasma et les plaquettes.
NB : cas clinique de leucémie → transfusion de GB (très dangereux et rare).
2 grandes importances du groupe sanguin :
- lors transfusion de sang à un patient
- lorsque la mère produit des anticorps vis-à-vis de son bébé (il y a toujours une mini transfusion entre un
fœtus et sa mère → incompatibilité fœto-maternelle)
Exemple d’incompatibilité fœto-maternelle : les globules rouges du fœtus, qui sont rhésus +, vont passer
dans la circulation maternelle et ainsi la transfuser. Si la mère est rhésus -, elle va produire des Ac antirhésus + qui risquent à leur tour d’aller transfuser le fœtus (transfusion dans les 2 sens) et ainsi détruire
toutes les hématies du fœtus.
La seule solution devant ce cas de figure c’est de transfuser le fœtus in-utéro sous écho pour « enlever » le
rhésus +.
A. Règle de compatibilité des globules rouges
Ce n’est que dans ce système ABO que l’on peut parler de
donneur universel (O est donneur universel mais O- n’est
pas donneur universel !).
Ici on parlera d’Ac réguliers, « naturellement » produits.
Dans le système ABO, on n’a pas besoin d’avoir un premier
contact pour produire des Ac anti-A ou anti-B : ils sont
présents de façon naturelle et systématique dans le plasma.
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Dans le système ABO, il y a toujours un ou des Ac dirigé(s) contre un ou les Ag que l’on n’a pas (groupe A
→ Ac anti B ; groupe B → Ac anti A ; groupe O → Ac anti A et Ac anti B ; groupe AB → pas d’Ac)
NB : il existe aussi des incompatibilités fœto-maternelles dans le système ABO (moins grave que
l’incompatibilité rhésus)
Il faut donc respecter les règles de compatibilité !
Il existe 2 exceptions dans ces règles : les nourrissons (jusqu’à 6mois) : possèdent peu voire pas d’Ac (si le
nourrisson a des Ac, ce sont ceux de sa mère) et les patients qui ont des déficits immunitaires (rare).
Question/réponse : Peut-on transfuser un bébé A avec du sang B par exemple ?
En théorie oui, mais on ne le fait pas. C’est trop risqué.
Pour valider un groupe sanguin (faire un
groupage sanguin), il faut :
- Trouver les Ag présents ou non sur la
membrane des GR (on utilise alors comme
réactif les Ac anti-A, B, AB) C’est ce qu’on
appelle le test de Beth Vincent (le prof
n’utilise pas ce terme directement mais on
retrouve ce nom partout) ou épreuve
globulaire.
- Trouver dans le sérum les Ac
correspondant à l’absence d’Ag (les réactifs
seront alors une hématie A ou B) C’est ce
qu’on appelle le test de Simonin ou épreuve
plasmatique.
Exemple : si je ne trouve que l’Ag A sur un GR, il faut que je trouve qu’il y ait bien la présence d’Ac B dans
le plasma.
→ On ne détermine le groupe ABO d’un patient que si le test de Beth Vincent et Simonin sont concordants.
Groupe
sanguin
Fréquence à la
Réunion
Fréquence en
Métropole
O
36%
36%
A
32-37%
38%
B
18%
9%
On observe sur ce tableau une différence populationnelle des groupes sanguins. Pourquoi ? Selon des
études, il y aurait certains groupes sanguins qui présenteraient des
résistances à des maladies dramatiques → pression sélective
(exemple : B → petite résistance au choléra ; O → petite
résistance au palu…)
Les règles du système ABO sont donc très importantes à respecter
(20morts/an par non-respect de ce système ABO), mais il faut
aussi noter que ce n’est pas le seul système, en effet, il existe 34
autres systèmes de groupes sanguins (cf tableau plus loin). Il est donc
impossible de trouver 2 personnes ayant exactement le même groupe
sanguin (sauf jumeaux homozygotes).
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B. Règle de compatibilité du plasma
Le groupe AB ne produit pas d’Ac : il est donneur universel de plasma, mais ne reçoit que du AB.
Le groupe O produit des Ac anti-A et anti-B : il est receveur universel de plasma.
Un patient du groupe A produit des Ac anti-B : il peut recevoir du plasma A ou AB.
Un patient du groupe B produit des Ac anti-A : il peut recevoir du plasma B ou AB.
Comme les anticorps dirigés contre le système ABO sont présents de manière naturelle dans l’organisme, en
transfusion on n’a pas le droit de déroger à la compatibilité ABO.
III. Autres systèmes
Les systèmes sont classés par ordre de découverte
1er système découvert (1900) : système ABO avec le groupe A (A ou A1 : selon le nombre d’Ag A présents
sur la membrane du GR avec A1>A), B et AB. Le groupe O n’est pas marqué puisque être O c’est en réalité
le fait de ne pas être A ou B (O n’est pas un Ag !!!!).
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Dans chaque système on a des Ag différents : ces 35 systèmes sont donc polymorphes (exemple : 61 Ag
dans le système rhésus) La présence de l’antigène D correspond à un individu rhésus + et la non présence de
l’antigène D correspond à un individu rhésus -.
Histoire du 50ème Ag du système rhésus (RH50) : FPTT : blague des américains qui ont découvert cet Ag sur
un postier français et l’on donc nommé le « French Poste Télécommunication Télégraphe ». C’est un
groupe privé, seul le postier possède cet Ag. Cette situation est problématique dans le cas de
l’incompatibilité fœto-maternelle.
Exemple : si ce postier rend sa femme (qui est FPTT-) enceinte d’un enfant FPTT+, celle-ci va produire
(après transfusion de l’enfant vers la mère) des Ac anti-FPTT+ qui vont transfuser à leur tour l’enfant et
ainsi risquer de le tuer.
Système H (18ème découverte) : groupe publique : groupe que l’ensemble de l’espèce humaine possède
(tout le monde est H+).
Exception : Bombay → on a trouvé des « publics négatifs » (H-). Ces patients possèdent donc des Ac antiA, anti-B, anti-AB, anti-A1 et anti-H (tous sont des Ac naturels réguliers !). Il faut savoir que les Ac anti-H
ne supportent pas les transfusions de GR de groupe O → on ne peut pas les transfuser (on peut mais on
utilise dans ce cas-là les banques de sang rare qui contient du « O.bombay » congelé).
1. La RAI
RAI : Recherche d’Ac Irréguliers : Recherche d’Agglutinine Irrégulière
Pourquoi Ac irrégulier ? Parce que ce n’est pas naturel. Pour avoir un Ac (irrégulier), il faut avoir été
préalablement immunisé → La création d’anticorps passe absolument par la règle de l’immunisation : on ne
peut pas faire d’anticorps dans les autres systèmes sans avoir été immunisé auparavant.
Chez l’être humain, il y a 2 grandes façons d’être immunisé :
- Avoir été transfusé (toute personne qui a été transfusée a un risque d’être immunisée dans les autres
systèmes que ABO)
- Via les échanges fœto-maternels
- Via greffe de moelle (greffe de cellules sanguines et notamment de cellules souches)
- Via la toxicomanie par voie IV (quand on s’échange les seringues)
Ac anti-D : Ac irrégulier (on ne nait pas avec un Ac anti-D) → système Rhésus. Ainsi, pour produire un Ac
anti-D, il faut avoir été transfusé avec du sang D+ alors qu’on était D-.
Afin de prévenir les immunisations anti-D au cours de la grossesse, on injecte volontairement des anticorps
anti-D en très faible quantité, afin de détruire les globules portant l’antigène D du bébé présent dans la
circulation maternelle. On empêche alors l’immunisation de la mère vis-à-vis de l’antigène D. C’est la
prévention anti-D. Ces anticorps sont normalement prélevés chez des mères immunisées mais aujourd’hui, à
cause de la bonne prévention, sont issus d’hommes volontairement immunisés et rémunérés (très
controversé).
Exemple d’une surface de globule rouge (à ne pas retenir)
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Les Ag « dangereux » : - ABO (mais ce n’est plus un problème de nos jours car bien respecté)
- D (RH) : respect en général
- CcEe ; K (KEL) : respect si on peut
- Fy (Duffy), Jk (Kidd), Ss (MNS) : respect dans certaines situations
NB : toujours faire attention aux Ag avant de transfuser une jeune femme en âge de procréer. En effet, il faut
éviter au mieux d’immuniser une jeune femme contre un Ag irrégulier (exemple : si une femme D- est
transfusée avec du D+, elle va produire des Ac anti-D et ne pourra plus avoir d’enfant avec une personne
D+ et devra se chercher un mec D-)
Remarque : 1.éviter d’apporter l’Ag correspondant à l’Accu patient
2.éviter l’apparition des Ac chez le patient
2. Le rhésus
Jusque-là, le terme de Rhésus correspondait à l’antigène D :
- La présence de l’antigène D correspond à un individu rhésus +
- La non présence de l’antigène D correspond à un individu rhésus Cependant cette classification est devenue obsolète après la découverte de plusieurs (64) antigènes différents
de type rhésus. Les 5 plus immunogènes du système Rhésus sont :
- le D rhésus +/- (on est beaucoup plus fréquemment D+ que D- (à la Réunion 2% des gens sont D-))
- le C et le c
- le E et le e
Remarque : Les phénotypes les plus fréquents : Ccee en France
CCee à la Réunion
Il y a d’autres groupes importants (autre que rhésus) comme :
- le KEL K+/K- (on est beaucoup plus fréquemment kel-)
- le DUFFY Fya+/- Fyb+/- le KIDD
- le MNS
Il est surtout important de retenir le groupage rhésus et le groupage KEL. C’est pour cela que l’on fait le
plus souvent référence à un groupage ABOD lorsque l’on donne le groupage sanguin : on ne dit pas « je
suis A » mais on dit « je suis A-». On essaye de respecter le plus possible le groupage D tout en mettant la
priorité aux jeunes femmes en âge procréatif.
Concernant les règles de compatibilité dans le système Rh-K et les autres pour les transfusions :
- dans l’idéal faire de l’isogroupage
- dans l’état actuel on fait de la compatibilité mais aussi de l’incompatibilité
Les groupes rhésus CEce et le groupe KEL sont regroupés dans le phénotype Rh-KEL.
On parle alors de groupage ABOD et de phénotype Rh-KEL. En transfusion, la règle va être de toujours
respecter le groupage ABOD (avec une petite nuance pour le D).
Par ailleurs on distingue 2 cas :
- RAI+ il faut respecter l’Ac détecté et le phénotype Rh-K
- RAI- pas de problème mais obligation de respecter pour les femmes en âge de procréer, les personnes
RAI+ et les polytransfusés, le phénotype D pour (presque) que tout le monde et le phénotype CEce,K.
En revanche, on n’est pas obligé de toujours respecter le phénotype Rh-KEL (sauf dès lors que le RAI+
obligation de respecter le(s) Ac(s) détecter et donc le nouveau phénotype associé)
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Il y a trois règles à respecter pour être prioritaire sur le phénotype Rh-KEL :
- La jeune femme en âge de procréer (50 ans max)
- Le patient qui a déjà fait un anticorps (donc RAI positif)
Exemple : on sait que le patient qui a déjà fait un anticorps anti-C va en produire beaucoup, on essaye alors
de préserver les autres phénotypes afin qu’il ne fasse pas d’autres anti-corps.
- Les polytransfusés, drépanocytaires et thalassémiques
Pour les autres, on peut réserver du sang dans le cadre de phénotypes rares
Exemple : D+C-E+c+e- dans ce cas on fera tout pour respecter les trois règles de priorité
Plus on avance dans la finesse du phénotype, moins on a de poches disponibles. On entre alors dans le cadre
du sang phénotypé. Il fait référence à du sang Rh-KEL compatible.
Le groupe phénotype est réalisé lors d’un groupage sanguin.
Remarque : Nécessité de faire avant chaque transfusion un RAI (durée de validité 3 jours) pour voir si une
précédente transfusion n’a pas fait naître un Ac mais aussi nécessité d’en faire un dans les 3 semaines à 3
mois après la transfusion pour la même raison.
IV. La génétique des groupes
Les groupes sanguins sont génétiquement transmis. Les chromosomes étant transmis par paires, on doit
toujours réfléchir selon 2 notions : la dualité et la dominance/récessivité.
1. Le groupage ABO
Les gènes codants pour le phénotype ABO sont portés par la paire de chromosome 9.
Le A et le B dominent O, mais le A et le B ne se dominent pas entre eux (co-dominants). Le O (récessif,
donc individu OO) correspond bien à un gène mais « ne donne rien ».
Si une personne :
- est A/A ou A/O, alors elle est A
- est B/B ou B/O, alors elle est B
- est A/B, alors elle est AB
- est O/O, alors elle est O
/!\ : - 2 personnes qui sont O peuvent donner un enfant O mais aussi A ou B !!
1 individu O et 1 autre individu A/B/AB peuvent donner un enfant qui serait A/B/AB mais aussi O !!
C’est le cas quand un des parents est porteur d’un gène O bombay :
Dans le cas du O bombay, Le O bombay domine sur le A, le B et le O. Si le parent O est porteur
également d’un allèle A ou B, l’enfant qui n’hériterait pas du gène O bombay serait alors un enfant A, B ou
AB.
- De même il est possible lorsque l’un des parent est AB et l’autre O que l’enfant soit du groupe AB.
En effet il arrive parfois que les gènes du parent AB ne soient pas A+B mais AB+O avec une mise en
série des deux allèles A et B sur le même chromosome.
-
Il faut donc faire attention lors de l’attribution des groupes sanguins et ne pas penser à tort qu’un enfant
A/B né de parents O serait en fait l’enfant du facteur. Il est interdit de faire une exclusion de paternité par
groupage sanguin. C’est une décision de justice.
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2. Les autres groupes
Les gènes codants pour le phénotype Rh sont portés par la paire de chromosome 1. On parle alors
d’haplotypes entre les gènes codants pour D et les gènes codant pour CEce. En effet les gènes codant pour
CEce sont placés à la suite du gène D.
Par contre, c’est au cours d’un accident génétique qu’est apparu le phénotype D- dans une population
humaine totalement D+ à l’origine. Ainsi, le phénotype D- correspond à l’absence du gène D sur les
deux chromosomes 1.
Si une personne :
- est D/D alors elle est D+
- est D/ . alors elle est D+
- est . / . alors elle est D- (ne possède aucun allèle D)
Concernant les gènes CEce, ils sont placés à la suite du gène D sur le chromosome 1. Sur un même
chromosome (un seul des 2 chromosomes 1 de l’individu), on a alors présence d’un gène D+ ou D- suivi
d’UN allèle C ou c puis d’UN allèle E ou e d’un gène CEce. Ce gène CEce donne alors une protéine qui
présente deux antigènes.
Si on ajoute le deuxième chromosome 1, on est alors en présence de 2 paires de gènes codants pour les
phénotypes CEce. Il y a donc 16 possibilités différentes (42 ?) :
On est en présence de gènes antithétiques. L’absence de C entraine la présence de c. L’absence de c
entraine la présence de C. Cependant, les deux gènes peuvent exister en même temps (la présence de
l’un n’exclut pas celle de l’autre. Exemple : c n’exclut pas C
EXCEPTION : absence du gène (délétion du gène), exemple : absence de c et de C (C- c-)
Si un individu :
- est C- alors il est c+
- est c- alors il est C+
- est E- alors il est e+
- est e- alors il est E+
- est C+ il peut être c+/- est E+ il peut être e+/Si on prend le phénotype Rh en entier, alors une personne qui est :
- CCee est C+ E- c- e+
- CcEE est C+ E+ c+ eEtc…
Ainsi, comme pour le phénotype D-, il y aurait chez un individu ayant un phénotype C-E-c-e- absence des
gènes codants pour le phénotype CEce mais c’est très très rare.
Par contre, à l’inverse des gènes ABO, il n’y a pas de rapport de dominance (codominance) entre les
gènes CE et ce. D’où la possibilité d’être C+ c+ / E+, e+
Ainsi, un individu de phénotype C+E+c+e+ verrait les 4 antigènes s’exprimer sur la membrane de ses
hématies. Il serait alors receveur universel dans le phénotype Rh (possède tous les Ag CEce, donc aucun
Ac dirigés contre ces Ag…)
Si un patient a une RAI positive, on lui donne alors une poche de sang ABOD compatible et phéno RhKEL compatible. On va donc en laboratoire effectuer, dans un tube, une épreuve de compatibilité. On
réalise un essai de transfusion dans le tube : Si le sérum attaque les globules provenant du sang de la poche,
alors on annule la transfusion. C’est un test de compatibilité en laboratoire.
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