questionnaire pré-anesthésique en cliquant ici - Direct-rdv

Département d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Privé Paul d’Egine
4, avenue Marx Dormoy – 94500 Champigny sur Marne
Secrétariat pour les rendez-vous : 01 49 83 67 30
Dr AISSOU Mourad - Dr CHAUVIN Gilles - Dr FOURGEAUX Bruno - Dr HERICHE Christophe - Dr KAYEMBE Freddy
Dr LE BRET Françoise - Dr MARCHAL Philippe - Dr MARTIN Josiane - Dr MERNIZ Nabila - Dr PARISOT Marion - Dr RANNOU Jean-Jérôme
La consultation d’anesthésie est obligatoire plusieurs jours avant votre intervention (décret de loi du 5 décembre 1994).
Merci de vous souvenir de votre rendez-vous du .............................................. à .............................................., ou de
prévenir le secrétariat en cas d’impossibilité.
QUESTIONNAIRE PRE-ANESTHESIQUE
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Vous allez bientôt bénéficier d’une intervention chirurgicale ou d’un examen nécessitant un acte d’anesthésie.
Afin de mieux vous connaître, nous vous remettons ce questionnaire à compléter le plus précisément possible par
vos soins ou à l’aide de votre médecin traitant. Il vous sera réclamé par le médecin anesthésiste qui va vous recevoir.
Merci également de vous munir des examens complémentaires en votre possession (bilan sanguin,
électrocardiogramme, comptes rendus de consultations du cardiologue, etc …) et vos ordonnances, que le
médecin anesthésiste consultera le cas échéant.
NOM : ........................................................................ PRENOM : .......................................................................
TELEPHONE : .............................................................. DATE DE NAISSANCE : ................................................
TAILLE : ......................................... POIDS : .......................................... SEXE : Féminin / Masculin
Nature de l’intervention programmée : .................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Date de l’intervention : ............................................. Chirurgien : .....................................................................
Entourez les réponses vous concernant :
1. Avez-vous déjà eu des opérations ou anesthésies (locales ou générales) ? OUI
INTERVENTIONS
DATE
NON
TYPE D’ANESTHESIE
Les avez-vous bien supporté(e)s ?
OUI
NON Si non, précisez : .......................................................................
............................................................................................................................................................................................
2. Avez-vous déjà eu des grossesses ? OUI
NON Combien d’enfants avez-vous ? ................................................
Les accouchements se sont-ils bien passés ?
OUI
NON Si non, précisez : ..........................................................
Avez-vous eu une anesthésie pour un ou plusieurs de vos accouchements ?
OUI
NON
3. Avez-vous ou avez-vous eu une des affections suivantes ? Entourez les réponses vous concernant.
Allergies* – Rhume des foins – Urticaire – Œdème de Quincke – Choc anaphylactique – Angine de poitrine – Infarctus
– Hypertension artérielle – Essoufflements – Arythmie cardiaque – Pacemaker – Souffle cardiaque – Syncopes –
Varices – Phlébite – Embolie pulmonaire – Asthme – Bronchite chronique – Maladie de la prostate – Glaucome –
Ulcère de l’estomac – Reflux œsophagien – Maladie de la thyroïde – Diabète – Cholestérol – Hépatite – Sida –
Sérologie HIV positive – Accident Vasculaire Cérébral – Epilepsie – Paralysie – Myasthénie – Myopathie – Porphyrie –
Anomalie de la colonne vertébrale – Anomalie de la coagulation du sang – Hémorragie
*Allergies : Latex – Kiwi – Avocat – Banane
Antibiotiques précisez : ..........................................................................................
Autres précisez : .....................................................................................................
4. Avez-vous une autre maladie à signaler, laquelle ? ....................................................................................................
ANE-EN-117 V2
5. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ? OUI
NON Si oui, quand, et pour quelles raisons ? ....................................
............................................................................................................................................................................................
6. Entourez les réponses vous concernant :
Avez-vous déjà été transfusé(e) ?
OUI
NON
Saignez-vous facilement du nez, des
gencives, lors de coupures ?
OUI
NON
Y a-t-il des maladies de sang dans la
famille ?
OUI
NON
Prenez-vous de l’ASPIRINE, Plavix?
OUI
NON
OUI
NON
Toussez-vous, crachez-vous souvent ?
OUI
NON
Etes-vous enceinte ?
OUI
NON
Y a-t-il des myopathies dans la
famille ?
OUI
NON
Etes-vous parfois gêné(e) pour
respirer ?
Avez-vous déjà eu des douleurs dans la
poitrine ?
Sentez-vous parfois votre cœur battre plus
vite ou irrégulièrement ?
Prenez-vous des médicaments
anticoagulants (sintron, previscan, eliquis,
xarelto, pradaxa etc..) ?
....................................................................
Fumez-vous et combien ?
....................................................................
Buvez-vous de l’alcool (apéritifs, bière,
vin) tous les jours, en quelle quantité ?
....................................................................
Faites-vous du sport et lequel ?
....................................................................
Y a-t-il eu des accidents avec une
anesthésie dans la famille ?
....................................................................
....................................................................
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
MIDI
SOIR
7. Prenez-vous des médicaments, lesquels, à quelle dose ?
NOM DU MEDICAMENT
MATIN
MIDI
SOIR
8. Portez-vous des appareils dentaires amovibles ?
NOM DU MEDICAMENT
OUI
NON
En haut ?
En bas ?
MATIN
Partiels ?
Complets ?
9. Merci d’identifier dans le tableau par leur numéro les dents qui présentent les particularités suivantes :
Particularités
Reporter le(s) numéro(s) de la (des)
dent(s) concernée(s)
Dent(s) cassée(s)
Dent(s) mobile(s)
Dent(s) déchaussée(s)
Dent(s) cariée(s)
Dent(s) dévitalisée(s)
Couronne(s)
Implant(s)
Bridge(s)
Composite(s)
Pivot(s)
Facette(s)
Questionnaire rempli le : ..............................................
ANE-EN-117 V2
Signature du patient :