RAPPORT DE STAGE Hôpital neuchâtelois Archives Médicales

RAPPORT DE STAGE
Hôpital neuchâtelois
Archives Médicales Centrales
Site de Pourtalès
Christine Diacon
Septembre 2009 – Juillet 2010
Remerciements
Je tiens à remercier ici monsieur Fischer, responsable des Archives Médicales
Centrales (AMC), ainsi que toutes les collègues du service qui, par leur attention et
leur grande expérience, m’ont guidée durant toute la durée de mon stage. J’ai non
seulement beaucoup appris mais j’ai également eu énormément de plaisir à travailler
à leur côté.
Mes remerciements vont également à l’équipe des AMC de la Chaux-de-Fonds ainsi
qu’à Anne-Gabrielle Evard et Dominique Beuret de la bibliothèque de Pourtalès pour
leur accueil chaleureux et leur grande disponibilité.
Christine Diacon
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TABLE DES MATIERES
1. Introduction
2. Les Archives Médicales Centrales (AMC) de Pourtalès
2.1. Présentation et mission des AMC
2.2. Le personnel des AMC
2.3. Lieu d’archivage des dossiers
2.4. Organisation du travail aux AMC
•
La tournée
•
L’archivage
•
L’enregistrement des D.U. de nuit
•
La permanence téléphonique
•
Les D.U. pour l’hôpital de la Providence
3. Semaines d’observation
3.1. Les AMC de la Chaux-de-Fonds
3.2. La bibliothèque de l’Hôpital neuchâtelois
4. Conclusion
5. Bibliographie et sites Internet
6. Annexes
Christine Diacon
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1. Introduction
Très motivée par la nouvelle formation de bibliothécaire (appelée SID pour
Spécialiste en Information Documentaire), je me devais, avant de débuter le cursus à
la Haute Ecole de Gestion de Genève, de faire une année de stage pratique dans un
des domaines concernés (archives / bibliothèque / documentation).
Connaissant l’Hôpital neuchâtelois pour y avoir travaillé comme infirmière pendant
plus de dix ans, c’est avec enthousiasme que j’ai effectué un stage d’une année aux
Archives Médicales Centrales (AMC) de Pourtalès, à Neuchâtel.
En plus de la découverte du travail d’archivage, j’ai eu la possibilité de faire deux
stages d’observation : un premier aux Archives Médicales de la Chaux-de-Fonds et
un second à la bibliothèque de l’hôpital Pourtalès.
Dans le cadre de la sortie annuelle du service, j’ai également eu l’opportunité de
visiter les Archives de la ville de Neuchâtel.
2. Les Archives médicales centrales (AMC) de Pourtalès
2.1. Présentation et mission des AMC
Selon l’organigramme de l’hôpital, le service des AMC dépend du département des
Finances. Il a différentes missions qui, toutes, contribuent au bon fonctionnement de
l’hôpital. Ces missions sont les suivantes :
•
récolter, enregistrer, classer et archiver les dossiers médicaux des patients
hospitalisés, que l’on nomme D.U. (pour Dossier Unique, j’y reviendrai plus loin).
•
gérer et stocker différents dossiers ambulatoires de patients.
•
répondre aux demandes en tous genres des différents acteurs de soins qui
sont : les soignants (aux urgences, salle d’accouchement ), les patients euxmêmes, la famille, les secrétaires de départements, les médecins traitants ou
externes à l’hôpital, les assurances, les instances judiciaires.
•
assurer une permanence téléphonique durant la semaine.
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2.2. Le personnel des AMC
En plus du responsable des AMC (monsieur Fischer) qui partage son temps de
travail entre le site de la Chaux-de-Fonds et celui de Neuchâtel, le personnel est
composé comme suit :
•
1 spécialiste en information documentaire (SID)
•
1 archiviste
•
2 assistantes en information documentaire (AID) à mi-temps
•
occasionnellement : civiliste, personne placée par l’Office Régional de
Placement (chômage), stagiaire.
2.3. Lieu d’archivage des dossiers
Lors de la construction du nouvel Hôpital neuchâtelois, construction terminée en
2005, aucun lieu spécifique n’a été attribué à l’archivage des dossiers des patients
hospitalisés ! Ainsi, les archives du « défunt » hôpital des Cadolles et de l’ancien
hôpital Pourtalès ont été stockées dans un premier temps dans le COP (centre
opératoire protégé) avant d’être définitivement installées dans un entrepôt modifié
pour la circonstance.
Dans cet entrepôt ont été aménagés des compactus(1) pouvant contenir environ 1500
mètres linéaires(2) de documents, des rayonnages ainsi que trois postes de travail.
Depuis quelques années, un bureau avec fenêtre (!) a également été attribué au
service.
(1) Compactus vient du latin compactus qui signifie « resserré ».
« Le compactus est un ensemble de rangées de rayonnage sur rail (donc mobile) qui permet d'augmenter la
capacité d'entreposage des documents. On estime que pour la même surface de plancher, on peut mettre
environ 2,5 fois plus de documents dans un compactus que dans du rayonnage régulier. Le mot compactus est
une marque de commerce. » in : Glossaire de l’Université de Laval (cf : bibliographie).
(2) Mètre linéaire : « Unité de mesure correspondant à l'ensemble des documents placés côte à côte sur un
mètre de rayonnage. » in :, Association des professionnels de l’information et de la documentation (ADBS)
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2.4. Organisation du travail aux AMC
Un plan de travail hebdomadaire permet de répartir les différentes tâches dévolues
au service.
•
La tournée
Par « tournée », on entend le fait de se rendre dans les secrétariats médicaux
afin d’y apporter des dossiers de patients déjà archivés (en vue d’une nouvelle
hospitalisation) et d’y reprendre ceux dont les patients ont quitté l’hôpital. Seuls
les dossiers déjà enregistrés dans notre base de données sont repris. Les
dossiers patients constitués par les secrétaires et non enregistrés aux archives
font l’objet d’une autre récolte spécifique.
A partir d’une liste imprimée des entrées et des consultations du lendemain, il
s’agit de vérifier si un dossier patient existe pour chaque nom de la liste et, le
cas échéant, de sortir le dossier en question du compactus, de vérifier qu’il soit
complet et que chaque séjour soit enregistré dans la base de données. En effet,
il existe, parmi tous les dossiers d’hospitalisation, ce que l’on appelle une
« société cachée ». Il s’agit de vieux dossiers (1990-98) classés avant
l’introduction de l’informatique et qui n’ont donc jamais été enregistrés en temps
que tels.
A la place de chaque dossier sorti est inséré un « fantôme »(1). Un message de
prêt codifié est noté dans la base de données. Ces deux opérations sont
indispensables afin d’assurer la traçabilité du document.
L’hôpital étant doté d’un système de poste pneumatique, les services peuvent
faire des demandes de dossier par ce moyen, à l’aide d’un bon. Il s’agit alors
également de traiter ces demandes et de les acheminer lors de la tournée.
(1) Fantôme : « Feuille, carton que l'on met à la place d'un livre sorti d'un rayon de bibliothèque, d'un document
emprunté, etc... », Petit Larousse 2003
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•
L’archivage
L’archivage consiste en une suite d’étapes qui ont pour but d’assurer
l’accessibilité, la sécurité et la conservation du dossier médical du patient appelé
aussi D.U. pour dossier unique du patient.
Une définition pertinente et complète du dossier unique est donnée sur un site
français de gestion ( www.rh-organisation.fr/ dossiers thématiques / la gestion
du dossier unique) :
« Le dossier unique, comme son nom l’indique, regroupe et formalise sur un
même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne.(...)
Le dossier unique patient retrace l’historique de son parcours et des actions
mises en oeuvre pour le soigner ou l’accompagner au sein d’un
établissement. »
Dans un premier temps, il s’agit pour l’équipe des archives d’aller récolter dans
les différents secrétariats les dossiers médicaux fermés des patients qui ont été
hospitalisés. Par dossier médical fermé, on entend le D.U. qui contient tous les
éléments significatifs du séjour et qui a été codé. Cette récolte se fait selon une
liste établie de tous les patients hospitalisés à une période et dans un
département donnés. L’expérience a montré que la récolte est la plus complète
si elle est effectuée au moins deux mois après la sortie du patient.
Le D.U. est alors enregistré dans une base de donnée appelée DOMINO ( pour
Dossier Médical Informatisé Neuchâtelois hOspitalier, cf : Annexe I) selon un
numéro attribué au patient à son arrivée à l’hôpital. Un double contrôle est
effectué afin de diminuer au maximum les erreurs possibles lors de
l’enregistrement.
Le D.U. est ensuite réorganisé selon un cadre de classement bien défini qui a
pour but une uniformisation et un accès rapide à l’information recherchée. Il est
épuré des documents à double, contenant une fausse identité ou pas d’identité
du tout. Les radiographies sont mises à part.
Il est enfin classé, selon son numéro, dans les compactus du local des archives
avec, apposées au crayon, les initiales de la personne qui l’a classé.
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Le type de classement choisi aux archives de Pourtalès est numérique. Un
numéro (qui débute à quatre millions) est attribué à chaque patient qui
s’annonce à l’hôpital. Cette méthode est très utilisée dans les services
d’archives ; elle est simple dans son principe : on range les dossiers les uns
après les autres de manière linéaire, en suivant la numérotation ; les différents
cas d’un même dossier sont eux aussi numérotés. La méthode a bien sûr des
avantages et des inconvénients :
Avantages :
o pas de déménagements pour les mises à jour (par exemple :
changement de nom) : le nouveau dossier trouve sa place à la suite
des précédents ;
o pas d’homonymie : on ne classe pas sur un nom mais sur un numéro ;
o le classement est confidentiel ;
o il est plus facile de classer sur un numéro que sur un nom.
Inconvénients :
o pas d’accès direct : il faut chercher les informations sur la base de
donnée ;
o la place : l’attribution de numéro patient n’est pas linéaire, ce qui
nécessite un plus grand espace.
•
L’enregistrement des D.U. de nuit
Les archives n’étant pas ouvertes 24h/24, il est indispensable qu’un certain
nombre de professionnels urgentistes aient accès aux D.U. en tout temps. C’est
le cas des membres du personnel des urgences et de la salle d’accouchement
qui, à l’aide de leur badge, peuvent obtenir un dossier la nuit comme le weekend.
Suivant une procédure convenue, ceux-ci collent une étiquette du patient dans
un classeur (avec la date et l’heure). Ainsi, chaque matin, il nous incombe
d’enregistrer le message de prêt des D.U. sortis et d’insérer un fantôme à leur
place, et ceci, toujours dans un souci de traçabilité.
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•
La permanence téléphonique
Le service des archives assure une permanence téléphonique durant la
semaine afin de répondre aux demandes, questions ou requêtes qui lui sont
soumises.
Ces téléphones peuvent provenir de différents acteurs, internes ou externes à
l’hôpital, et doivent donc être traités selon des marches à suivre bien définies.
Ainsi, la personne en charge de cette fonction doit faire preuve de tact, de
nuance et avoir en tête les différentes procédures en lien avec la demande.
C’est donc, me semble-t-il, une des tâches qui génère le plus de stress mais qui
procure également de grandes satisfactions.
Les téléphones internes proviennent principalement des urgences, des
secrétariats médicaux, des différentes policliniques ou de médecins. Ils ont pour
objet la demande d’informations ou de dossiers (D.U. ou dossiers ambulatoires).
Selon le degré d’urgence, ceux-ci sont apportés plus ou moins rapidement en
main propre au demandeur. Il est à noter qu’avant chaque sortie de dossier, un
message de prêt est apposé, le dossier est vérifié (dates, identité, présence des
documents principaux) et « réarrangé » si nécessaire.
Les téléphones externes concernent presque toujours des demandes de
dossiers de patients. Ces demandes sont variées :
1) demande émanant d’un autre site de l’Hôpital neuchâtelois :
après
vérification des coordonnées transmises, les copies sont faxées ou
envoyées par courrier.
2) demande émanant d’un autre hôpital ou d’un cabinet médical : il est
nécessaire de faxer un formulaire de
décharge stipulant que le patient
donne son accord à l’envoi de données médicales le concernant ( selon la
Loi cantonale sur la protection de la personnalité du 14 décembre 1982 :
LCPP, RSN 150.30). Cela n’est pas le cas si le médecin demandeur est le
médecin traitant ou le médecin concerné par le séjour du patient. En cas
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d’urgence médicale telle que la vie du patient est en danger (consentement
implicite), la demande d’accès au dossier est accordée sans préalable.
3) demande émanant du patient ou d’un proche : la Loi neuchâteloise donne le
droit au patient de consulter son dossier et de s’en faire expliquer la
signification (LS, RSN 800.1). Néanmoins, celui-ci doit, avant tout envoi,
pouvoir prouver son identité, raison pour laquelle il est demandé une
formulation par écrit avec une copie recto-verso d’une pièce d’identité
valable avec photo. Si la demande émane d’une tierce personne, le patient
doit, en plus, donner son autorisation par écrit.
4) demande relative à un dossier pour lequel le patient est décédé : elle
nécessite une demande de levée du secret médical formulée par le médecin
en charge du dossier (à l’exception de demandes du juge d’instruction ou
d’autres instances judiciaires, séquestre notamment). Le demandeur doit
écrire au directeur médical, lequel s’adresse au médecin cantonal qui décide
de délier ou non le médecin de son secret. Durant mon stage, je n’ai pas eu
l’occasion de traiter ce genre de cas.
•
Les D.U. pour l’hôpital de la Providence
Une autre tâche dévolue au personnel des AMC consiste, en fin de semaine, à
transmettre à l’hôpital de la Providence des informations (essentiellement les
feuilles d’anesthésie et les lettres de sortie) concernant les patients qui vont être
opérés la semaine suivante à la Providence. Ayant peu eu l’occasion d’effectuer
ce travail, je n’en parlerai pas davantage.
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3. Semaines d’observation
3.1. Les AMC de la Chaux-de-Fonds
N’ayant travaillé qu’une semaine aux archives de l’hôpital de la Chaux-de-Fonds, je
ne vais pas reprendre le détail des tâches effectuées, d’autant qu’elles sont, pour la
plupart, semblables à celles de Pourtalès. Par contre, il me paraît intéressant de
décrire le système de classement choisi pour archiver les D.U..
En effet, ma surprise a été grande de constater que, pour le classement dans les
compactus, c’est la date de naissance (inversée : année, mois, jour) du patient qui
fait foi et non son numéro d’identification. Ainsi les compactus sont divisés par les
mois de l’année et à l’intérieur de cet espace se succèdent les années, des plus
anciennes aux plus récentes.
Le système adopté, même s’il est également numérique, procède donc d’une autre
logique et présente lui aussi différents avantages et inconvénients.
De par la répartition des dossiers sur douze mois, la gestion de l’espace est optimale
(il y a autant de gens nés en février qu’en octobre par exemple). Des codes couleurs
aident visuellement au classement et permettent de détecter d’éventuelles erreurs.
Les points négatifs à ce système me semblent être le manque de confidentialité
(dates et nom écrits de manière bien visible), le coût du dossier (autocollants,
intercalaires, fourres) et le temps consacré à son élaboration.
3.2. La bibliothèque de l’Hôpital neuchâtelois
La bibliothèque de l’hôpital est ouverte au personnel de l’institution chaque jour de la
semaine et possède deux ordinateurs pour les usagers avec accès à Internet. Elle
offre un large éventail de revues médicales et scientifiques consultables sur place.
Quelques ouvrages médicaux de référence sont à disposition des étudiants,
médecins, chercheurs ou autres employés de l’hôpital. Mais elle se veut avant tout
une bibliothèque de services (plus que de prêt) dans le sens où elle est à même de
répondre aux demandes les plus diverses des usagers.
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Les tâches quotidiennes à la bibliothèque sont de trois types :
•
ce qui a trait au courrier postal : cela comprend le bulletinage(1) avec la
distribution et l’envoi des périodiques (par poste, courriel ou envoi du sommaire
en PDF), le traitement de livres ou articles achetés ou demandés en prêt (via
RERO).
•
ce qui a trait au courrier électronique : la bibliothèque est abonnée à de
nombreuses revues électroniques et une des tâches consiste à envoyer à des
groupes définis (en fonction de leur spécialité) les sommaires de ces revues.
Une veille documentaire sur certains sites médicaux est effectuée si le temps le
permet. La plupart des demandes d’articles, d’emprunts de livres ou de
recherches se fait par le biais d’Internet.
•
ce qui a trait aux visiteurs de la bibliothèque : un espace ouvert avec tables,
chaises et présentoirs permet d’accueillir les visiteurs et de répondre à leurs
demandes (présentation des ressources : papier, électronique, Intranet santé,
demandes d’articles, aide à la recherche documentaire,...).
La semaine passée à la bibliothèque de l’hôpital a été riche en découvertes. J’ai suivi
le travail au quotidien de la bibliothécaire ; j’ai eu l’opportunité de faire du bulletinage
et du désherbage(2) de nombreuses revues médicales en vue du déménagement de
la bibliothèque cet automne. Outre la recherche d’articles scientifiques, que j’ai
trouvée très pointue, j’ai apprécié le contact avec les visiteurs et l’indépendance de
travail de la bibliothécaire.
(1) Bulletinage : « opération qui consiste à pointer chaque périodique lors de leur arrivée. » in : Wikipedia
(2) Désherbage : « terme générique pour : la restauration, la relégation et l’élimination des documents. Opération
qui consiste à éliminer et à renouveler des collections. » in : Wikipedia
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4. Conclusion
Ce stage m’a beaucoup apporté dans le sens où il m’a ouvert les portes d’un
domaine inconnu jusque-là. Il a été une sorte de « passerelle » entre le monde des
soins côtoyé durant de nombreuses années et celui des archives en général. Si le
vocabulaire médical, les dossiers, les abréviations, les examens restaient connus,
c’est avec enthousiasme que j’ai découvert le domaine de l’archivistique, du
traitement des dossiers, de leur mise en valeur, de leur rangement et de leur
conservation.
Par le biais de la permanence téléphonique, j’ai apprécié entrer en contact avec les
gens, répondre aux demandes de renseignements ou de documents et faire des
recherches. J’ai eu l’occasion d’ utiliser plusieurs outils informatiques avec lesquels
je suis peu familiarisée et je réalise qu’il s’agira d’approfondir mes connaissances
dans ce domaine.
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5. Bibliographie et sites Internet
CHAUMIER, Jacques. Les techniques documentaires. Paris : P.U.F., 9e édition : 2004
LE COADIC, Yves-François. La science de l’information. Paris : P.U.F., 3e édition : 2006
COUTURE, Carol. Les fonctions de l’archivistique contemporaine. Sainte-Foy : Presses de
l’Université du Québec, 2003
DUPUY, Olivier. La gestion des informations relatives au patient. Bordeaux : Les études
hospitalières Editions : 2005
SERVAIS Paul. L’information médicale clinique : archivage, utilisation et gestion du dossier
médical. Liège : Ed. du CLPCF , 1996
ZELLER, Jean-Daniel. La gestion d’un service d’archives intermédiaires : processus,
procédures et tableaux de bord. L’exemple des Archives centrales des Hôpitaux de Genève.
In : La Gazette des Archives, 2005, N° 200, pp. 29-54
CANTON DE NEUCHATEL – DOMAINE DE LA SANTE ; Charte relative à l’accès aux
dossiers des patients : janvier 2007 ; version 4.0
ASSOCIATION
DES
PROFESSIONNELS
DE
L’INFORMATION
ET
DE
LA
DOCUMENTATION. http://www.adbs.fr [en ligne]
BIBLIOTHEQUE
DE
L’UNIVERSITE
DE
LAVAL,
QUEBEC.
http://www.bibl.ulaval.ca
http://www.bibl.ulaval.ca/mieux/orienter/formation_doc/formation_doc_abc/formation_doc_abc_v
oc [en ligne]
6. Annexes
I Document Domino
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