Le formulaire de droit à l`image complété

Autorisation de fixation et
d’exploitation d’image et de voix
NB : Pour représenter la vie sur le campus, les formations, les projets, les activités extra-scolaires…
des photos et vidéos sont réalisées régulièrement à l’ENSTA Bretagne. Celles-ci viennent enrichir le
site web de l’ENSTA Bretagne ainsi que les plaquettes d’informations. Les étudiants présents sur
ces supports ne sont pas nommés, sauf autorisation de leur part.
PRENOM :
NOM :
Je déclare :
Merci de cocher la ou les cases correspondant aux autorisations consenties

autoriser gracieusement la fixation de mon image ainsi que la reproduction et l’utilisation de
celle-ci à des fins d’identification et d’organisation des enseignements (e.g. carte d’étudiant,
trombinoscopes etc.) ;

autoriser gracieusement la fixation et la reproduction de mon image et de ma voix lors des
différentes manifestations organisées par l’ENSTA Bretagne telles que forums, conférences,
congrès, expositions, et ce, sur tout support audio-visuel ou numérique émis par l’ENSTA
Bretagne (e.g. photos, enregistrements sonores, vidéos) ;

autoriser gracieusement l’ENSTA Bretagne à utiliser et diffuser, en tout ou partie, les
enregistrements de mon image et de ma voix, sous toutes formes, et notamment sur son site
web, à des fins d’information, d’actualité et de promotion de l’ENSTA Bretagne sur le plan
national et international .
Ces autorisations sont accordées pour toute la durée de ma scolarité à l’ENSTA Bretagne et les cinq
(5) années suivantes.
Brest,
Date
Signature
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Communication.