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La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
Solutions Retraite collectives (SRC)
Promoteur de régime – Demande de souscription
d’un régime d’épargne-retraite collectif (RER) à
l’intention des employés
A. Renseignements sur le promoteur du régime
Adresse postale (numéro, rue et bureau)
Ville
Province
Téléphone
IM
EN
Nom du promoteur du régime
Code postal
Poste
Langue
Anglais
Télécopieur
Courriel
Français
Secteur d’activité de l’entreprise (p. ex., secteur manufacturier)
STATUT JURIDIQUE DU PROMOTEUR DU RÉGIME
Votre entreprise a-t-elle été constituée en société? SI LA RÉPONSE EST OUI :
Numéro de constitution : _____________________________ Numéro de compte NE : _______________________ Ressort territorial : _______________
SI LA RÉPONSE EST NON :
Type d’entreprise non constituée (choisir un type) :
Syndicat
Organisme de bienfaisance ou sans but lucratif
Entreprise à propriétaire unique
Club ou association
Société de personnes
Veuillez joindre une copie du ou des documents suivants :
Convention collective en vigueur
Preuve d’enregistrement auprès de l’Agence du revenu du Canada (ARC) si la résolution du conseil
d’administration n’a pas été déposée auprès de l’ARC
Permis d’exploitation ou attestation du nom de l’entreprise
Statuts, règlements administratifs ou document décrivant la structure administrative de l’entreprise
Section(s) de l’entente de partenariat qui identifie(nt) le ou les signataires autorisés
Dans le cas d’un organisme sans but lucratif, veuillez fournir les renseignements suivants :
L’organisme est-il enregistré auprès de l’ARC?
Non
Oui. Veuillez inscrire le numéro d’enregistrement de l’ARC : __________________________
L’organisme sollicite-t-il des dons auprès du public?
Non
Oui
Présentez-vous cette demande de souscription au nom d’un tiers autre que les participants au régime ou les bénéficiaires?
(Vous devez répondre « oui » si un tiers autre que le promoteur du régime, les participants ou les bénéficiaires verse des cotisations au
régime, a accès au régime ou bénéficie de certains privilèges dans le cadre du régime.)
EC
Non
Oui
B. Renseignements sur l’administrateur du régime (principale personne-ressource dans votre entreprise)
Nom de l’administrateur du régime
Numéro de téléphone (si le numéro diffère de celui indiqué à la section A) Poste
Courriel
Titre
Numéro de télécopieur (si le numéro diffère de celui indiqué à la section A)
Langue
Anglais
Français
SP
C. Renseignements sur le membre du personnel autorisé (seconde personne-ressource)
Nom du membre du personnel autorisé dans le cadre du régime
Titre
Numéro de téléphone (si le numéro diffère de celui indiqué à la section A) Poste
Numéro de télécopieur (si le numéro diffère de celui indiqué à la section A)
Courriel
Langue
Anglais
La personne indiquée ci-dessus participera-t-elle au régime?
Oui
Non
D. Renseignements sur le contrat
Montant estimé des cotisations annuelles
Montant estimé des virements
$
Nombre estimé de participants
$
Date d’effet du contrat établi par la Financière Manuvie (la « date d’effet du contrat ») Nombre d’employés de l’entreprise
Ce modèle constitue un guide pour vous aider à remplir la demande de souscription
en ligne. Si ce modèle est présenté, il ne sera pas accepté.
Français
E. Historique du régime
La Financière Manuvie devrait-elle prévoir des virements d’actif?
Oui, des virements individuels
Oui, un virement collectif
Non
Renseignements sur l’institution financière précédente
Nom de l’institution financière précédente
Ancien numéro de contrat
Adresse de l’institution financière précédente (numéro, rue, bureau)
Province
Téléphone
Poste
Code postal
Nom de la personne-ressource
IM
EN
Ville
Télécopieur
Courriel
L’institution financière précédente a-t-elle été prévenue?
Non
Oui
Si non, veuillez indiquer à quel moment elle sera prévenue : __________________________________________________________________
F. Adhésion des participants
Un code alphanumérique unique (maximum de 13 caractères) est attribué à chaque participant au régime.
Numéro de paie
Numéro d’employé
Numéro de client attribué au participant par la Financière Manuvie
G. Restrictions applicables aux retraits (choisir une option)
Les participants peuvent-ils retirer des sommes du régime pendant qu’ils sont au service du promoteur du régime?
Oui
Non, à l’exception des sommes retirées aux fins de participation au Régime d’accession à la propriété ou au Régime d’encouragement à
l’éducation permanente.
H. Versement des cotisations
Type de cotisations :
Cotisations obligatoires (employeur et employés)
Cotisations facultatives (employés seulement)
GSRS field office
Code/branch
number
Fréquence
des versements des cotisations :
Mensuelle
À la quinzaine
Annuelle
Autre
: ___________________________________
Group Account Executive
Code/branch number
EC
I. Renseignements sur le conseiller
Nom du conseiller principal
Code ou numéro de succursale
% split (if applicable)
% de commission (s’il y a lieu)
Dénomination sociale
Adresse
Ville
Téléphone
Province
Code postal
Courriel
Poste
Télécopieur
Le conseiller souhaite-t-il que ses coordonnées figurent sur les relevés des participants et veut-il être informé lorsqu’un employé cesse de participer au régime?
Oui
Non
SP
Nom de la personne-ressource (s’il diffère du nom du conseiller principal indiqué ci-dessus)
Titre
Adresse
Ville
Téléphone
Province
Code postal
Courriel
Poste
Télécopieur
Code/branch number
% split (if applicable)
b) Advisor/Consultant
Faut-il inclure sur les relevés des participants les coordonnées d’une autre personne-ressource (p. ex., adjoint au marketing) qui doit être informée lorsqu’un
employé
cesse de participer au régime?
Oui
Non
Corporate name
Remarque : Le cas échéant, le nom de tout conseiller supplémentaire recevant une commission est indiqué à la dernière page de la présente
Address
demande
de souscription.
Telephone
Fax
Email address
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J. Déclaration du promoteur du régime
À titre de promoteur du régime,
je confirme que le présent régime d’épargne-retraite vise à aider les participants à se constituer un revenu de retraite;
je reconnais que le signataire de la présente demande de souscription est le seul signataire autorisé pour tous les documents qui constituent le contrat
établissant le présent régime d’épargne-retraite;
je reconnais que j’ai reçu le contrat de rente collective, la convention de service, l’avenant d’immobilisation ainsi que tous les documents contractuels
supplémentaires requis dans le cadre de la présente demande de souscription, que j’ai pris connaissance des conditions qu’ils contiennent et que je les
accepte;
j’ai conservé une copie des documents susmentionnés pour mes dossiers;
je comprends que la lettre de bienvenue envoyée par la Financière Manuvie contient le numéro du contrat, la date d’effet du régime et le nom officiel du
régime, et je confirme que la présente demande de souscription a été acceptée;
j’accepte par les présentes les services et les frais décrits dans la convention de service ci-jointe et je reconnais que cette convention de service fait partie
intégrante du contrat;
je confirme que toutes les cotisations seront versées conformément aux dispositions du régime;
je confirme que toutes les modifications prescrites par les gouvernements fédéral ou provinciaux ont été apportées;
je reconnais que la Financière Manuvie se réserve le droit de refuser la présente demande de souscription ou d’imposer certaines conditions avant de
l’accepter;
je reconnais que toutes les stipulations sont assujetties aux lois fédérales et provinciales applicables;
je confirme la désignation de tout conseiller ou de toute personne-ressource supplémentaires dans le cadre du régime.
Nom du promoteur du régime
Signature de la personne autorisée
IM
EN
Titre
Date (jj/mmmm/aaaa)
Je confirme que, à titre de conseiller, je remplirai la présente demande de souscription et que j’y joindrai le formulaire Vérification des tiers si j’ai des motifs
raisonnables de croire que le promoteur du régime agit au nom d’un tiers autre que les participants et les bénéficiaires.
Nom du conseiller
Date (jj/mmmm/aaaa)
EC
Signature de la personne autorisée
SP
Titre
02369
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