Commande de formulaires (PC GB1306)

Commande de formulaires
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P
1 877 536-4666
Par courriel :
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Police no
Nom du titulaire de contrat
Compte no
Nom de l’administrateur
Adresse (no, rue)
Ville
Province
Adresse courriel
No de téléphone
Code postal
Commande de formulaires
Formulaires communs à tous les clients
Nom
No
Quantité
E380
Enveloppe – retour − administration
G1052
Preuves d’assurabilité
PC G1192
Demande d’assurance vie Iibérée
G1222
Demande de transformation de l’assurance vie collective
E-F291Mtl
Enveloppe – retour – règlement – invalidité
  Montréal
G2001-A
Enveloppe – retour – règlement – santé et dentaire
  Montréal
G2001-B
Enveloppe – retour – règlement – santé et dentaire
  Toronto
G2228
Confirmation de fréquentation scolaire
G2276
Déclaration complémentaire du médecin traitant
GF8000
Demande de participation avec l’instruction
GF8000
Demande – abrégée
GF8001
Demande de modification (I) − protection des personnes à charge, désignation de fiduciaire, exemption de participation,
changement de nom, changement de bénéficiaire
GF8002
Garanties facultatives − assurance vie et décès et mutilation accidentels
GF8003
Demande de modification (II) − congé de et maternité, congé parental, congé pour compassion, renonciation aux droits
de bénéficiaire
PC GF8004
Refus de participer
GF8033
Confirmation d’adresse
GF9205
Carte médicament : formulaire de demande de règlement
GF9874
Désignation de bénéficiaire
GF10342
Demande de règlement en cas d’invalidité − évaluation initiale
PC GF8289
Dépôt direct
Prière de communiquer avec votre bureau de ventes pour les livrets à l’intention des employés
Formulaires pour les clients facturés par l’assureur
No
Nom
G1284
Avis de changement
PC G2018
Demande de règlement – soins dentaires en cas d’accident
GF10468
Demande de règlement – soins médicaux et paramédicaux (incluant médicaments prescrits)
GF8228
Demande de règlement – soins dentaires
Formulaires pour les clients auto-facturés
No
Nom
G1284
Avis de changement
PC G1344
Relevé de primes (participants/personnes à charge)
PC G1364
Relevé de primes (sans personne à charge/avec personne à charge)
PC G2018
Demande de règlement – soins dentaires en cas d’accident
GF10469
Demande de règlement – soins médicaux et paramédicaux (incluant médicaments prescrits)
GF8228
Demande de règlement – soins dentaires
Formulaires pour les clients auto-administrés
No
Nom
PC G1364
Relevé de primes (sans personne à charge/avec personne à charge)
PC G2118
Demande de règlement – soins dentaires en cas d’accident
GF10469
Demande de règlement – soins médicaux et paramédicaux (incluant médicaments prescrits)
PC GF8598
Demande de règlement – soins dentaires
GF10308
Certificat - assistance voyage (traité par supp. adm.)
GB10309
Certificat (traité par supp. adm.)
www.standardlife.ca
Compagnie d’assurance Standard Life du Canada
PC GB1306N GL
05-2015
©2015 Standard Life
Quantité
Quantité
Quantité
Order form
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By fax:
1 877 536-4666
By e-mail:
[email protected]
Policy no.
Policyholder name
Division no.
Administrator name
Address (no., street)
City
Province
E-mail address
Telephone no.
Postal code
Order form
Standard forms for all clients
No.
Form
E380
Return envelope − administration
G1053
Evidence of insurability
PC G1193
Request for Paid-Up Life insurance
G1223
Request for conversion of group life insurance
Quantity
E-E291Tor
Return envelope – Disability claims
Toronto
E-E291Cal
Return envelope – Disability claims
Calgary
E-E291Mtl
Return envelope – Disability claims
Montréal
G2001-A
Return envelope – Medical and Dental claims
Montréal
G2001-B
Return envelope – Medical and Dental claims
Toronto
G2277
Attending physician supplementary statement
G2229
Confirmation of school attendance
GE8000
Application − with instruction
GE8000
Application − abridged
GE8001
Request for change (I) − dependent coverage, appointment of trustee, exemption request, name change, change of beneficiary
GE8002
Optional benefits − Life, Accidental Death and Dismemberment
GE8003
Request for change (II) − maternity leave, parental leave, compassionate leave, waiver of beneficiary rights
PC GE8004
Refusal to join
GE8033
Address confirmation
GE9205
Drug card – claim form
GE9874
Beneficiary designation
GE10342
Disability claim form − initial assessment
PC GE8289 Direct deposit
Please contact your sales office for the Employee descriptive booklets
Forms for clients billed by the insurer
No.
Form
G1285
Notice of change
PC G2019
Dental claim form − accidental injury to natural teeth
GE10468
Medical and paramedical claim form (including prescription medications)
GE8228
Dental claim form
Forms for self-billed clients
No.
Form
G1285
Notice of change
PC G1345
Premium statement (participants/dependents)
PC G1365
Premium statement (without dependents/with dependents)
PC G2019
Dental claim form – accidental injury to natural teeth
GE10468
Medical and paramedical claim form (including prescription medications)
GE8228
Dental claim form
Forms for self-administered clients
No.
Form
PC G1365
Premium statement (without dependents/with dependents)
PC G2119
Dental claim form – accidental injury to natural teeth
GE10469
Medical and paramedical claim form (including prescription medications)
PC GE8598
Dental claim form
GF10308
Certificate – Travel Assistance (processed by adm. support)
GB10309
Certificate (processed by adm. suport)
www.standardlife.ca
The Standard Life Assurance Company of Canada
PC GB1306N GL
05-2015
©2015 Standard Life
Quantity
Quantity
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