DEMANDE DE RESILIATION / ABONNEMENT

DEMANDE DE RESILIATION / ABONNEMENT AU SERVICE DES EAUX
Adresse du lieu desservi :………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Commune :………………………………………………
Référence parcellaire : ………………………………………………………
ABONNE SORTANT
ABONNE ENTRANT
Nom : ......................................Nom : .........................................
Prénom : ................................Prénom : ....................................
Né(e) le : ..................................Né(e) le : .....................................
À : ...........................................À ........................................................
Agissant en qualité de (cocher la mention utile):
Nom :...................................... Nom : ..........................................
Prénom : ............................... Prénom : ....................................
Né(e) le : ................................. Né(e) le : .....................................
À : .......................................... À ........................................................
□Locataire □Propriétaire
Agissant en qualité de :
N° de contrat : ……………..
4
5
2
Référence de l’abonnement :
Locataire
Propriétaire (cocher la mention utile)
Nombre de personnes dans le logement : …….. ADULTES / …….. ENFANTS
0
Nouvelle adresse :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
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N° de téléphone : ……………………………
@ : ………………………………………………………..
Adresse de facturation (si différente du lieu desservi) :
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………… (mention obligatoire)
@ : ………………………………………………………..
Index relevé au compteur :
m3
(Chiffres noirs sur fond blanc ou blancs sur fond noir. Ne pas tenir compte de la partie rouge)
Les coordonnées du propriétaire : Nom :……………………………Prénom :…………………… Téléphone : ……………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………..Commune : ………………………………………..
Date : ........../………../ 2016
Date : ........../………../ 2016
Signature Abonné sortant précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Signature Abonné entrant précédée de la mention « Lu et approuvé » :
REGIE SYNDICAT DURANCE LUBERON 209 Av. Jean Moulin CS60090 84120 PERTUIS
TEL 04 90 79 06 95 FAX 04 90 79 52 04 email : [email protected]
PROCURATION
Je, soussigné(e) Monsieur ou Madame (1)………………………………………….(nom,prénom), autorise
Monsieur ou Madame (1)……………………………………………………….(nom,prénom) à effectuer les
démarches nécessaires pour l’abonnement ou la résiliation (1) auprès du service des eaux pour
l’adresse indiquée ci-dessous.
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
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Code Postal :………………………......COMMUNE :…………………………………………………………………
Fait le :………………………………………………
Signature du Demandeur :
Signature du Mandataire :
………………………………….
…………………………………
(1) Rayer la mention inutile.