axa assurance questionnaire sante

QUESTIONNAIRE POUR ASSURANCE
SANS EXAMEN MEDICAL
Il importe que ce questionnaire soit rempli personnellement par le candidat et qu’une
réponse claire soit donnée à toutes les questions afin d’éviter toute contestation
future.
Le candidat a le droit de l’envoyer personnellement, sous pli confidentiel, au
médecin-conseil de la compagnie.
S’il le souhaite, il peut, au lieu de remplir ce questionnaire, se soumettre, aux
frais de la compagnie, à un examen médical auprès d’un médecin agréé par la
compagnie. Le nom de ce dernier sera précisé sur simple demande.
Le candidat veillera à prendre copie du questionnaire complété et à la conserver.
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VOLET NON MEDICAL
Identification
1
Nom
2
Prénom
3
Sexe
4
Date de naissance
5
Coordonnées
Téléphone fixe :
Gsm :
E-mail* :
* Email sur lequel nous pourrions échanger des infos confidentielles
Style de vie
6
Fumez-vous ou avez-vous
fumé ces douze derniers
mois ?
Oui
Non
Si oui, combien en moyenne par jour ?
7
Buvez-vous en moyenne
plus de 2 verres d’alcool
par jour ?
Oui
Non
Si oui, combien ?
Vin
verres par jour en moyenne
Bière
verres par jour en moyenne
Alcool fort ou d’apéritif
verres par jour en moyenne
8
9
Faites-vous ou avezvous fait usage de
stupéfiants (drogues,
hallucinogènes…) ces
5 dernières années ?
Oui
Non
Avez-vous reçu un avis
médical ou avez-vous suivi
un traitement en raison de
votre consommation
--de tabac,
--de boissons alcoolisées,
--de stupéfiants (drogues,
hallucinogènes…) ?
Oui
Non
Si oui,
--Le(s) quel(s) ?
--quantité/fréquence ?
--Quand avez-vous arrêté ? Si oui, commentez :
VOLET MEDICAL
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Etat de santé général
10
Poids
kg
11
Taille
cm
12
Avez-vous reçu un avis
médical ou avez-vous suivi
un traitement en raison de
votre poids ?
Oui
Non
Si oui, commentez :
QUESTIONNAIRE POUR ASSURANCE SANS EXAMEN MEDICAL
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Affections
13
Souffrez-vous, ou avez-vous souffert ces 10 dernières années d’une affection*
* Par « affection » est entendu, toute maladie, tout handicap, tout syndrome, toute plainte de santé, les séquelles d’un accident.
Oui
Non
Ne sont pas concernés :
Accident sans séquelle(s), grossesse sans complications, varicosités, acné, vitiligo, appendicite, prostatite, gastroentérite, ménopause, mononucléose guérie, rhinite allergique, insomnie, côlon irritable, constipation, infections
bénignes des voies respiratoires supérieures (rhume, grippe, …)
Si oui, de quoi s’agit-il ? (cocher et compléter ci-dessous
Système nerveux et cerveau : attaque d'apoplexie, paralysie, épilepsie, sclérose en plaques, névrite…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Affections psychiques : fatigue extrême, angoisse, dépression, tentative de suicide, névrose, psychose, schizophrénie, abus de
médicaments, trouble de l'appétit, burn-out…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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/
/
/
Cœur et vaisseaux sanguins : souffle ou anomalie cardiaque, infarctus, douleurs de poitrine, palpitations, affection des artères
(coronaires), hypertension, accident vasculaire cérébral ou thrombose, troubles du rythme cardiaque, anévrisme…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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/
Diabète, intolérance au glucose
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Métabolisme, hormones et glandes : taux élevé de cholestérol, goutte, affection de la thyroïde, hémochromatose, troubles
hormonaux…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Système respiratoire : bronchite chronique, asthme, emphysème, tuberculose, syndrome des apnées du sommeil, sarcoïdose,
mucoviscidose…
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Description et traitement
Date de début
État actuel
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QUESTIONNAIRE POUR ASSURANCE SANS EXAMEN MEDICAL
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Système digestif ou ventre : affection de l’oesophage, de l’estomac, des intestins, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Infection ou maladie parasitaire : hépatite B ou C, VIH, SIDA, malaria, maladies sexuellement transmissibles…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Reins ou voies urinaires : néphrite, calculs rénaux, cystite/polypes, protéines dans les urines, hématurie…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Organes génitaux :
Femmes : affections de l’utérus ou des seins, pertes de sang abondantes...
Hommes : prostate...
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Sang ou ganglions lymphatiques : anémie, trouble de la coagulation ou de la moelle osseuse, leucémie…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Tumeurs, affections malignes ou cancer
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Muscles et articulations : rhumatisme, arthrite psoriasique, maladie auto-immune autre que thyroïdite …
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Peau : mélanome, psoriasis…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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Yeux : inflammation du nerf optique, double vision…
Description et traitement
Date de début
État actuel
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QUESTIONNAIRE POUR ASSURANCE SANS EXAMEN MEDICAL
Incapacité de travail
14
Etes-vous actuellement en incapacité
de travail ou avez-vous, au cours des
5 dernières années, été en incapacité
de travail pendant plus de 3 semaines
consécutives ?
Oui
Non
Si oui,
--pourquoi ? --quand ? Ne sont pas concernés : Grossesse
sans complications
--durée ?
Traitement
15
Avez-vous suivi ces 5 dernières années
un traitement* d’une durée supérieure
à 3 semaines consécutives ou êtes-vous
actuellement en traitement ?
Ne sont pas concernés : suppléments
alimentaires, vitamines, hormones
de substitution de la ménopause,
contraception, somnifères.
Oui
Non
Si oui,
--lequel ?
--pourquoi ? *Par « traitement » est entendu :
--tout médicament : comprimés, tablettes,
sachets, sirops, suppositoires, inhalations, piqûres par voie intramusculaire
ou intraveineuse ou baxters.
--tout autre traitement thérapeutique …
Hospitalisation
16
Ces dix dernières années, avez-vous été
soigné dans un hôpital*, hospitalisé
ou opéré ou est-ce prévu dans les
12 prochains mois ?
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Ne sont pas concernés : Accouchement
sans complications, appendicite, dents
de sagesse, amygdalectomie, végétation,
cataracte, aide à la procréation,
stérilisation, chirurgie exclusivement
esthétique, chirurgie pour myopie,
chirurgie pour cloison nasale.
*Par hôpital, est entendu tout
établissement de soins de santé, hôpital,
clinique, y inclus les établissements
psychiatriques, où sont soignés ou
séjournent des patients en raison de leur
état de santé afin de traiter ou soulager
la maladie, de rétablir ou d’améliorer
l’état de santé, ou encore de stabiliser
des lésions.
Oui
Non
Si oui,
--pourquoi ? --quand ?
--durée ?
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QUESTIONNAIRE POUR ASSURANCE SANS EXAMEN MEDICAL
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Consultation chez un médecin
17
Ces 12 derniers mois, avez-vous
consulté un médecin ou avez-vous
dans les trois prochains mois une
consultation prévue chez un médecin ?
Oui
Non
Si oui,
--pourquoi ? Ne sont pas concernés :
--quand ?
Suivi gynécologique de routine, check-up,
examens préventifs (mammographie,
colonoscopie, …), infections bénignes
des voies respiratoires supérieures
(rhume, grippe, …), entorse, foulure,
cystite, varicosités, gastro-entérite.
Les données communiquées peuvent être traitées par AXA Belgium en vue du service à la clientèle, de l’acceptation des risques, de la gestion des contrats et des
sinistres ainsi que du règlement des prestations et en vue d’informer la clientèle de ses actions commerciales (direct marketing).
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-Je certifie que les réponses aux questions ci-avant sont sincères et que je n’ai dissimulé aucun renseignement susceptible d’avoir une incidence sur l’évaluation du
risque au point de vue médical.
-Je déclare avoir pris acte des conséquences graves - nullité du contrat, donc refus de paiement des garanties assurées - que peuvent entraîner toutes omission ou
inexactitude intentionnelles.
- Dès à présent, j’autorise mon médecin à transmettre au médecin-conseil de la compagnie un certificat établissant la cause de mon décès.
- La signature vaut pour toutes les pages.
Fait à le Signature de l’assuré à faire précéder des mots «LU ET APPROUVE»
L’assuré veillera à parapher chaque page.
Eventuellement pour représentation légale (père ou mère ou tuteur)
Les assureurs mettent toute
leur vigilance à dépister les
tentatives de fraude
…en revanche, vous qui
êtes de bonne foi, vous
pouvez compter sur nous.
4110260 - 20130901
Pour ne pas payer inutilement pour les autres, aidez-nous à prévenir les abus.
AXA Belgium, S.A. d’assurances agréée sous le n° 0039 pour pratiquer les branches vie et non-vie
(A.R. 04-07-1979, M.B. 14-07-1979) • Siège social : boulevard du Souverain 25 - B-1170 Bruxelles (Belgique)
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