Stratégie diagnostique face à une détresse respiratoire aiguë du

Stratégie diagnostique
face à une détresse
respiratoire aigüe du
péripartum
Estelle TROCHUT (Bordeaux)
DESC Réanimation médicale
Toulouse Juin 2009
Epidémiologie….
„
Admission en réanimation pour complication de
la grossesse: rare
… Moins
de 1% des motifs d’admission
… 100 pour 100 000 grossesses
„
„
Mortalité maternelle: de 2 à 10%
Lourde morbi-mortalité fœtale
… Prématurité+++
„
Causes obstétricales
d’admission en
réanimation:
…
Insuffisance respiratoire
aigüe: 10 à 35%
„
Evolution sur 10 ans:
Modifications physiologiques
„
Augmentation de la consommation d’O2 liée à la
croissance fœtale
„
Fonction respiratoire
… Modification
des volumes pulmonaires (ascension du
diaphragme)
„
„
„
CRF et VRE diminuées
CV stable
CPT légèrement diminuée
Diminution des réserves en O2
… Pas
„
de modifications des débits respiratoires
Peak flow et VEMS stables
… Ventilation
„
„
„
minute augmentée (30 à 40%)
↑progestérone: stimulation des centres respiratoires
Volume courant augmenté(40%) et FR stable
Hyperventilation alvéolaire
…
…
…
↑ PaO2 (106-108 mm Hg)
↓ PaCO2 ( 27-32 mm Hg)
HCO3- 18 – 21 mEq/L
… Œdème
des voies aériennes supérieures
ÆSurvenue rapide d’une hypoxémie
Intubation à risque
„
Fonction cardiovasculaire
… FC
↑ et TA↓
… Volume d’éjection ventriculaire↑
… ↑DC (40%)
… Volume sanguin↑ Æ anémie physiologique de
dilution (-1g/dL)
… RVS↓
… Retour veineux diminué (compression veine
cave inférieure)
„
Hémostase
… Etat
pro coagulant
Progestérone: vasodilatation veineuse
Æ stase veineuse dès le 1er trimestre
„ Diminution de l’activité fibrinolytique
„ ↓protéine S
„ ↑ fct I, II, VII, VIII, IX, X
„ ↑activation plaquettaire
„
… Du
premier trimestre jusqu’en postpartum
… Inversion postpartum immédiat
Etiologies
„
Dyspnée: symptôme banal de la
grossesse
… Plus
de 70% des femmes avec grossesse
normale non compliquée
Æimputable aux modifications physiologiques
respiratoires et cardiovasculaires
„
Mais évaluation rigoureuse nécessaire+++
… Risque
maternel et fœtal
… Diagnostic parfois difficile
Origine cardiovasculaire
„
Complique 1 à 4% des grossesses
… Maladie
embolique
Thrombotique
„ Embolie gazeuse
„ Embolie amniotique
„
„
Embolie pulmonaire et
TVP
5 fois plus que chez
femmes enceintes du
même âge (modifications
physiologiques)
… 1/1000 grossesses
… A tous les stades
…
„
„
Du 1er trimestre jusqu’au
postpartum
16 à 33% au premier
trimestre
…
FDR
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
ATCD personnel ou
familial de TVP
Âge > 35 ans
Obésité
Immobilité
Insuffisance veineuse
Hypercoagulabilité
(SAPL,…)
Tabagisme
Multiparité
Délivrance artificielle
Césarienne
Hémorragie de l
délivrance
Sepsis
…A
suspecter
„
„
Favoriser par la grossesse
Devant FDR
… Mais
symptômes moins spécifiques pendant la
grossesse
„
„
Œdèmes des membres inférieurs, tachycardie, palpitations,
dyspnée: symptômes parfois normaux de la grossesse
Refuerzo JS, Hechtman JL, Redman ME, et al: Venous thromboembolism during
pregnancy. Clinical suspicion warrants evaluation. J Reprod Med 2003; 48:767–770
… Etude rétrospective sur 70 femmes enceintes ou en postpartum suspectes d’EP:
Ø de différences signicatives pour symptômes chez femmes avec EP (25%) ou
sans EP (dont 50% autre diagnostic)
… TVP
„
souvent asymptomatique
Mais si non traitée: 15 à 24% d’EP
… Diagnostic
„
„
souvent retardé
Symptômes peu spécifiques
Peur de l’irradiation
…
Si irradiation < 5 rad (50 mGy): absence de risque fœtal
significatif
… Autres
signes: douleur thoracique, hypoxie, collapsus
… Examen paraclinique
„
„
ECG, RP, GDS
D-Dimères:
…
…
…
„
Echographie des membres inférieurs
…
…
„
Élevés pendant grossesse normale
+++ en fin de grossesse, travail, prééclampsie, placenta
prævia
Peu d’intérêt
Se 97%, Sp 94% pour TVP symptomatique et proximale
Moins sensible pour TVP mollet et veine iliaque
ETT
„
Scintigraphie V/P
…
3 conclusions (femmes enceintes exclues de l’étude)
ƒ Forte probabilité d’EP
ƒ Absence d’EP
ƒ Pas de conclusion
„
angioTDM thoracique
Irradiation comparable à la scintigraphie V/P
… Max 0,013 rad
…
Risque fœtal non significatif
… Peut permettre d’autres diagnostics
…
Suspicion clinique d’EP
ECG, GDS, RP
Echographie MI / ETT
négatif
Positive
TTT curatif
angioTDM
Ou
Scintigraphie V/P
„
Embolie gazeuse
…
Plusieurs circonstances favorisantes
„
„
„
„
„
„
Pendant travail
Pendant délivrance
Césarienne
Placenta prævia
Avortement
Pose VVC,…
Air Æ sinus veineux placentaire Æ circulation veineuse
maternelle Æ VD
… Clinique
…
„
„
„
…
Dyspnée
Tachycardie, hypotension, ACR
Signes neurologiques
Diagnostic difficile: faisceaux d’arguments cliniques et
paracliniques
„
„
„
ETT
RP, GDS
TDM cérébral
„
Embolie amniotique
…
…
Spécifique de la grossesse
Rare mais grave
„
„
…
…
Mortalité élevée: 60 à 80% (+++ la première heure)/ séquelles
neurologiques
1/20000 naissances
FDR discutables
Diagnostic clinique et d’exclusion
„
À suspecter
…
…
Survenue brutale et grave
ƒ Détresse respiratoire sévère (hypoxie 93%)
ƒ Collapsus cardiovasculaire sévère (défaillance ventriculaire
gauche)
ƒ Hémorragie (coagulopathie) et détresse neurologique
ƒ (quelques formes plus frustres)
Perpartum ou postpartum immédiat
ƒ 65 à 70% diagnostic clinique pendant le travail
ƒ 11% postpartum immédiat
ƒ rare: césarienne, amniocentèse, FCS, 48h postpartum
„
Eliminer les diagnostics
différentiels
Pas de test diagnostic
spécifique
… Examen pour conforter le
diagnostic
…
„
„
„
„
„
…
GDS
Coag: ↓fibrinogène
RP: œdème pulmonaire
Tropo, ECG: signe
ischémique?
ETT: défaillance
cardiaque gauche
Diagnostic de certitude
post mortem
„
Présence dans vaisseaux
pulmonaires maternels de
cellules squameuse
fœtales et débris fœtaux
„
Œdème pulmonaire cardiogénique
… Cardiomyopathie
présentation)
du peripartum (cf.
Fin de grossesse au 5ème mois postpartum
„ ETT et absence de cardiopathie connue
„
… Décompensation
de cardiopathie préexistante
Valvulopathie: tolérance sténose < insuffisance
„ Autres cardiopathie (congénitales, arythmogènes,
ischémiques)
„ 3 périodes à risques
„
20-24 SA
… Travail et accouchement: ↑ DC, ↑TA
… Postpartum: réascension des RVS
…
Origine pulmonaire
„
Œdème pulmonaire non cardiogénique
… Œdème
pulmonaire associé aux tocolytiques
… Prééclampsie et éclampsie
… SDRA
„
Origines multiples
„
Œdème pulmonaire associé aux tocolytiques
…
Décrit avec
„
„
…
Début
„
…
…
…
…
…
βmimétique: 1/300 à 400 patientes
Inhibiteur calcique (nicardipine, nifedipine) mais rare (case report)
24 h après le début du TTT jusqu’à 12h postpartum
++ si utilisation prolongée
Amélioration en moins de 24h après arrêt du tocolytique et
traitement symptomatique
Physiopathologie pas claire
Imputabilité: Ø étude randomisée
Contexte favorisant?: grossesse + MAP
„
„
„
„
Grossesse gémellaire ( ↑ volume sanguin)
Prééclampsie
Corticothérapie
Remplissage
(Aggravation de l’hypoxémie par inhibition de vasoconstriction
pulmonaire hypoxique)
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Vol 36, N° 4 juin 2007 pp. 389-392
„
Prééclampsie et éclampsie
… 3%
des prééclampsies
… 18 à 28% des OAP pendant la grossesse
… Contexte évocateur
HTA / protéinurie
„ HELLP syndrome
„
… Modification
endothéliale:↑ pression
hydrostatique et altération de la perméabilité
capillaire
… Surtout vers accouchement
„
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
… Période:
phase lutéale à la première partie de
grossesse
„
„
Quelques jours après rupture folliculaire ou après
aspiration folliculaire (FIV)
grossesse
… En
augmentation: augmentation de la PMA
… Complication iatrogène de la stimulation ovarienne
„
Presque tous les agents de stimulation
(gonadotrophine+++, clomiphène citrate+)
… Rares
cas en l’Ø de ttt au début d’une grossesse
spontanée (mutation récepteur hormone stimulante
du follicule)
… Survenue rare
„
Forme sévère avec admission en réanimation: 0,5 à
5%
Stimulation ovarienne Æ
stimulation hormone
ovarienne et substances
vasoactives
Æ Augmentation perméabilité
capillaire
Æ 3ème secteur (ascite,
épanchement pleural ou
péricardique)
+ hypovolémie
(hémoconcentration)
+défaillance rénale/oligurie
…
Grossesse=FDR mais
aussi augmente la durée et
la sévérité du syndrome
… Manifestation pulmonaire
…
„
„
„
„
…
Épanchement pleural
SDRA
EP favorisée
Pneumopathie favorisée
RP + écho abdominale
(ascite et formations
ovariennes kystiques)
„
Syndrome de Mendelson
… Physiopathologie:
gastrique
inhalation de liquide
Relaxation du sphincter gastrique
„ ↑ pression intra gastrique
„ ↓ motilité et vidange gastrique
„
… Période
Travail et délivrance
„ Césarienne
„
… Symptomatologie
Brutale si inhalation de gros volume
„ Retardée si faible volume +++
„
„
Décompensation de pathologies pulmonaires sous
jacentes
…
Asthme
„
„
„
„
„
…
Æ
Æ
Pathologie la plus fréquente chez la femme enceinte
Diagnostic précoce des exacerbations+++: morbidité maternofœtale
Suivi: CV et débits non modifiés par la grossesse
Evolution pendant la grossesse non prévisible (dégradation,
amélioration, stabilité)
++ 2ème et 3ème trimestre et travail
HTAP, Fibrose cystique,…
Pathologie souvent connue avant la grossesse
Conduite diagnostique différant peu de la population générale
-lymphangioleiomyomatose
Maladie rare touchant femmes en âge de procréer
Prolifération muscle lisse au niveau pulmonaire
Grossesse = mode de révélation (23%)
Risque de poussée ++ (14%)
Pneumothorax, chylothorax…
Origine infectieuse
„
Attention:
…
Hyperleucocytose pendant la grossesse
„
„
Travail++ en moyenne: 15000 GB
Pneumopathie
…
…
Prévalence similaire aux femmes non enceintes: 0,78 à 2,7 / 1000
Mais
„
Tolérance moins bonne (modifications physiologiques)
…
„
…
3ème cause d’intubation chez femme enceinte
Morbidité maternofoetale
FDR
„
Comorbidité: 24% des patientes présentant une pneumopathie
…
„
„
Asthme et anémie+++
Corticothérapie pour maturation pulmonaire
tocolytique
…
Æ
Baisse de l’immunité à médiation cellulaire
Susceptibilité au virus
…
Agents infectieux
„
„
„
Pneumocoque 17%
Haemophilus influenzae 6%
Virus 5%
…
…
„
Varicelle
Influenza A et B
Autres: mycoplasme, S. auréus, Légionnelle, klebsielle pneumoniae, pseudomonas
aeruginosa
Æ Pas de particularité diagnostique
„
Sepsis autre
Embols septiques (thrombophlébite pelvienne)
„ Défaillance respiratoire et SDRA
„
… En
particulier
Chorioamniotite(à évoquer systématiquement si
SDRA inexpliqué (amniocentèse)) et endométrite
„ Infection urinaire (pyélonéphrite ++)
„
Origine hématologique
„
Hémorragique (anémie)
… HRP
… Placenta
prævia
… Hémorragie de la délivrance
„
Post transfusionnel
Enfin, autres pathologies qui n’ont aucun
lien avec la grossesse…
En résumé
Les questions à se poser
„
„
„
„
ATCD de la patiente: cardio-pulmonaire
Clinique
Terme
Contexte particulier
…
…
…
…
…
„
Examens paracliniques
…
…
…
„
Prééclampsie
Infectieux
Hémorragique
Utilisation de tocolytique
Stimulation ovarienne
Biologie GDS
RP et ETT
TDM si besoin
Ne pas oublier les étiologies non liées à la grossesse
Conclusion
„
Modifications physiologiques
…
…
…
„
„
„
Compromettre la réponse à une agression
Décompenser une maladie sous jacente
Favoriser la survenue de certaines pathologies
Pathologies spécifiques du périparpartum
Pathologies non reliées avec la grossesse
Origine
…
…
…
…
Cardivasculaire
Pulmonaire
infectieuse
Hématologique