SCIATIQUE ET GROSSESSE A propos d`un cas opéré

Cas clinique
SCIATIQUE ET GROSSESSE
A propos d’un cas opéré au 6e mois
SCIATALGY AND PREGNANCY
G. NOROTTE*, D. ABOUDAGER**, JC CHAMPEY***
* Service de chirurgie orthopédique, ** Service de gynécologie obstétrique, ***service d’imagerie médicale.
Fédération chirurgicale GAP-SISTERON, C.H.G, GAP.
Résumé
Summary
es auteurs rapportent le cas d’une femme
enceinte de 6 mois opérée d’une hernie discale
responsable d’une sciatique résistante au traitement médical. La revue de la littérature permet de préciser les influences de la grossesse sur la pathologie
discale. Compte tenu de la rareté de cette situation chirurgicale, les modifications de prise en charge chirurgicale habituelle sont discutées.
L
uthors report the case of a 6 month’s pregnant
woman operated for sciatalgy due to L5 S1 disk
herniation. Revue of litterature studies influences beetween pregnancy and this current pathology
and his treament. Practical aspects of this rare association are discussed.
Mots-clefs : Sciatique - discectomie - grossesse.
Key-words : Sciatalgy - pregnancy - dissectomy.
A
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G. Norotte, D. Aboudager, JC Champey
La fréquence des lombalgies au cours de la grossesse
varie de 30 % à 50 % (2, 7), avec une augmentation
progressive au cours des trois trimestres (4). La survenue d’authentiques sciatiques semble en revanche
beaucoup plus rare, puisqu’elle ne concernait que 1%
(7) à 4% (2) des parturiantes. Les cas de hernie discale opérés en cours de grossesse sont exceptionnellement rapportés (2). Cette observation sera l’occasion
de faire le point sur les problèmes chirurgicaux, que
pose cette association, rarement rencontrés en pratique
courante.
Observation
M.B, 27 ans, primipare, présente une lombosciatique
droite d’apparition brutale au 4ème mois de grossesse.
Malgré six semaines de repos, celle ci évolue sur un
mode parésiant et hyperalgique confinant la patiente
au décubitus. L’examen retrouve un lasègue à 30°, une
amyotrophie du triceps, une hypoesthésie du bord
externe du pied et une abolition de l’achilléen droit. La
RMN confirme l’existence d’une hernie paramédiane
droite exclue en L5S1 (figure 1). La dissectomie chirurgicale réalisée, à 6 mois de grossesse, est suivie
d’un bon résultat fonctionnel.
L’accouchement aura lieu, à terme, sous péridurale par
voie basse sans problème particulier. La patiente ne
souffrira de lombalgie que très épisodiquement dans
les suites. Une deuxième grossesse, deux ans après,
sera par contre suivie de lombalgies en post partum
justifiant un traitement médical pendant un mois.
Aucune récidive de sciatique n’est signalée.
Figure 1 : Hernie exclue L5S1, infiltration hydrique gravidique.
Le traitement médical au cours de la grossesse est
limité aux antalgiques non salicylés (type paracétamol) et au repos. Les antiinflammatoires (1) ont une
toxicité fœtale après la 28e semaine (hypertension pulmonaire, fermeture du canal artériel , insuffisance tricuspide), l'aspirine comporte un risque d’hémorragie
fœtale.
Les corticoides, comme en cas de maladie inflammatoire chronique préexistante, doivent remplacer les
AINS si besoin. Les explorations radiologiques irradiantes, comme la saccoradiculographie et le scanner,
sont actuellement remplacés par la RMN qui quoique
ne comportant aucun risque connu, reste déconseillée
le premier trimestre. En cas d’échec du traitement
médical les possibilités thérapeutiques sont limitées à
l’intervention chirurgicale classique ; l’irradiation
contre indique en effet les autres techniques (nucléotomie, nucléolyse). Pour la microdissectomie qui
nécessite un repérage à l’ampli de brillance per opératoire, le risque d’irradation est faible après la 28e
semaines. La position d'’nstallation type Mac Nab est
préférable, car elle n’entraîne aucune compression
Discussion
Si un cas de fracture du sacrum par ostéopénie chez la
femme enceinte a été rapporté récemment (3), devant
un tableau de lombosciatique résistante au traitement
médical, c’est avant tout la hernie discale qu’il
conviendra de rechercher. L’influence de la grossesse
sur la survenue de la hernie discale est mal définie ;
Certains (6) constatent une augmentation statistique
des hernies discales en fonction du nombre de grossesses, d’autres (5), comme pour le spondylolisthésis
et la grossesse (8), n’établissent aucune interaction
entre les deux. Quoiqu’il en soit cette association a, en
pratique, certaines conséquences sur les modalités
habituelles de prise en charge de la pathologie discale.
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Sciatique et grossesse. a propos d’un cas opéré au 6 mois
abdominale. L’intervention est marquée par l’importance du saignement et surtout de l’œdème intracanalaire des tissus périduraux témoins de la charge
hydrique accrue de la femme enceinte. Passé le troisième mois et le risque tératogène, l’anesthésie doit
éviter “tout bas débit” comportant un risque fœtal et
évitera les hallogénés ( risque hépatique pour la mère).
L’obstrétricien vérifiera la vitalité fœtale post-anesthésie. La péridurale n’est en principe pas contre indiquée
pour l’accouchement compte tenu du niveau opéré. La
survenue d'une sciatique parésiante ou paralysante en
postpartum a été signalée lors d'accouchements difficiles pas forceps (2) . Leur mécanisme est peu clair
(conflits discaux radiculaires, ischémie transitoire par
compression ou agression intrapelvienne directe des
racines sciatiques). L’évolution clinique de ce cas ne
nous a pas paru différente des autres opérés à 4 ans de
recul.
Bibliographie
1- BAVOUX F. Fetal toxicity of non-steroidal antiinflammatory agents. Presse Med, 1992, nov 28 , 21 :
40 , 1909-12.
2- DURIEU J, LEVERNIEUX J. Lombalgies et
lombosciatiques de la femme enceinte. La rhumatologie aux confins de l’obstétrique de Sèze S, Guérin
C. Eds Paris, Expansion scientifique française,
1981, 335-340.
3- GRIMAUD A, ODDO F, THIBAUD I, BROCQ
O, EULLER ZIEGLER. Fracture du sacrum par
insuffisance osseuse chez une femme enceinte. J
Radiol ; 1997 jul, 78 :7, 511-2.
4- HARREBY M, KJER J, HESSELLS G ,
NEERGAARD K. Epidemiological aspects and
risk factors for low back pain in 38 yer- old men and
omen : A 25 year prospective cohort study of 640
school children. Euro Spine J, 1996, 5 : 5, 312 –8.
5- HELIOVAARA M, KNEKT P, AROMAA A.
Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalisation
J Chron Dis, 1987, 40 : 3 : 251-8.
6- KELSEY JL, WHITE IIIAA. Epidemiology
and impact of low back pain. Spine, 1980, 5 : 133142.
7- OSTGAARD HD, ANDERSON GB, KARLSSON K. Prévalence of back pain in pregnancy.
Spine, 1991 may, 16 :5, 549-52.
8- SARASTE H. Spondylolysis and pregnancy : a
risk analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 1986, 65 :
7, 727-9.
Conclusion
Très peu de cas de sciatique opérée au cours de la
grossesse ont été rapportés. Cette association probablement forfuite, modifie la prise en charge chirurgicale. La RMN est déconseillée au premier trimestre ,
le traitement médical est limité. Les indications chirurgicales ne paraissent pas devoir être modifiées,
mais il est sûrement préférable de ne pas attendre le
troisième trimestre pour intervenir en raison d’inconvénients techniques évidents (installation, œdème
intracanalaire) Face à cette situation rarement rencontrée, le chirugien doit ainsi pouvoir informer et rassurer sa patiente.
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