QUARIS Seconde accréditation - Centre Hospitalier de Versailles
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QUARIS Seconde accréditation - Centre Hospitalier de Versailles
QUARIS Seconde accréditation Procédure d'accréditation : des exigences accrues L a seconde procédure d'accréditation tire partie des acquis de la première pour aller plus loin au niveau de ses exigences. La première procédure d'accréditation visait à promouvoir une dynamique continue d'amélioration de la qualité par une démarche décloisonnante et structurante, centrée sur le patient. Elle évaluait principalement les organisations et les actions mises en place pour atteindre des objectifs de qualité. La seconde procédure vérifie les acquis de l'accréditation de première génération (démarche qualité pérenne et évolutive, culture qualité présente au sein de l'établissement) mais évalue également le niveau de qualité atteint par l'établissement. Le contenu du manuel et la procédure VERS L'ÉVAL UATIO QUALIT N DE É DU LA SERVIC E MÉD RENDU ICAL AU PA TIENT d'accréditation introduisent des évolutions importantes qui traduisent les orientations stratégiques de l'ANAES et font de la qualité un des outils majeurs de la régulation du système de santé : §rapprochement progressif vers des démarches de certification : Approche par processus, renforcement du management et de l'évaluation, intervalle raccourci entre deux procédures (4 ans maximum) … §plus grande médicalisation de la démarche : La qualité du service médical rendu repose sur la prise en compte de la politique d'évaluation médicale, l'évaluation des activités cliniques par type de prise en charge et l'introduction de références sur des domaines clés de la prise en charge (urgence, secteurs interventionnels, médicaments, douleur ...). §approfondissement de thèmes prioritaires : management, évaluation, gestion des risques, sécurité §participation des professionnels de santé extérieurs à l'établissement (médecins libéraux, membres de réseaux de soins, kinésithérapeutes, infirmières libérales …) §participation accrue des usagers à l'autoévaluation et à la visite d'accréditation Un nouveau barème d'accréditation a été adopté : •accréditation •accréditation avec suivi (rapport de suivi) •accréditation conditionnelle (visite ciblée) •non accréditation Ce dernier niveau s'applique pour des dysfonctionnements concernant l'ensemble de l'établissement. Manuel d'accréditation : une simplification relative Le nouveau manuel d'accréditation (*) s'articule autour de 4 grands chapitres. (*) Le manuel d'accréditation est disponible sur le site Intranet du CHV, sur le site Internet de l'ANAES (www.anaes.fr). Des exemplaires papier peuvent également être retirés au secrétariat de la direction QUARIS. Evaluation des pratiques professionnelles : des changements de la part de l'ANAES L 'ANAES nous a fait part le 22 décembre de modifications quant au nombre d'actions d'évaluation à présenter pour l'accréditation 2005 ! Les références 45 et 46 sont désormais à réaliser par type de prise en charge (MCO, psychiatrie, SSR, long séjour) et en fonction du nombre de lits dans chaque secteur : - de 1 à 200 lits : 1 indicateur - de 201 à 500 : 2 indicateurs - > 500 lits : 3 indicateurs Ces actions d'évaluation doivent être réalisées selon des méthodologies validées (ex : audit clinique, AMDEC, HACCP …). Trois références du manuel d'accréditation concernent l'évaluation des pratiques professionnelles : •la référence 44 du manuel a trait à l'efficience. Les équipes doivent évaluer la pertinence des actes et soins réalisés. - pertinence des hospitalisations - pertinence des actes invasifs - pertinence des prescriptions médicamenteuses - pertinence des examens de laboratoires, imagerie ou exploration fonctionnelle L'établissement doit présenter une action d'évaluation par critère soit au total 4 actions •la référence 45 traite des démarches d'évaluation des risques mises en œuvre par les différents secteurs d'activité cliniques et médico-techniques - évaluation des conditions de sécurité par rapport à une pratique à risque 2 - évaluation d'une démarche d'amélioration de la qualité faisant suite à l'analyse d'un événement indésirable Au total : 8 actions d'évaluation ( 1 indicateur par critère et par type de prise en charge (MCO, psychiatrie, SSR et Long séjour) •la référence 46 concerne la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé publique. Il est demandé d'identifier par type de prise en charge des indicateurs en fonction des pathologies ou problèmes de santé principaux. Au total : 7 actions d'évaluation (2 en médecine, 1 en chirurgie, 1 en maternité, 1 en psychiatrie, 1 en SSR et 1 en Long séjour). QUARIS Seconde accréditation ... Préparation à l'accréditation : un calendrier bien chargé L a préparation à l'accréditation se poursuit autour de 2 axes principaux : •la démarche transversale avec la poursuite des actions des groupes thématiques d'évaluation •la démarche par secteurs d'activité avec les plans d'actions qualité par service En parallèle, il est demandé aux services de réaliser des évaluations et de définir 1 ou 2 indicateurs. charge du patient (droits et information du patient, dossier patient, douleur, …) Indiquer la démarche institutionnelle et décliner ensuite les spécificités selon les types de prise en charge (permet d'éviter les redondances) Les structures existantes sont maintenues : Comité de pilotage qualité, mission permanente , direction QUARIS, commission qualité médicale, groupes thématiques, auditeurs internes (1), référents qualité. ·comprendre et s'approprier le référentiel d'accréditation sans élaborer de référentiel interne phase extrêmement longue lors de la première accréditation La méthodologie d'auto-évaluation est adaptée : .s'appuyer sur les groupes de travail existants L'ANAES demande ensuite d'agréger ces groupes pour ne rencontrer que 8 à 10 groupes de travail lors de la visite d'accréditation. ·favoriser la démarche qualité institutionnelle et transversale concernant la prise en ·conserver le rôle des auditeurs en allégeant leur travail les auditeurs ne réaliseront pas l'auto-évaluation (charge de travail jugée trop importante lors de la V1) mais permettront de la compléter et de la valider en effectuant des audits ciblés ponctuels dans les services. Le rôle des auditeurs internes permet de garantir l'homogénéité des résultats. ·redistribuer le chapitre sur l'évaluation en répartissant les critères d'évaluation selon les thèmes CALENDRIER PRÉVISIONNEL E V A L U A T I O N auto évaluation groupes thématiques janv févr mars groupes d’autoévaluation audits avril finalisation juill mai juin 2005 envoi documents ANAES présentation du CHV méthodologie choix des pathologies fiches sécurité du rapport d’autoévaluation août validation sept comité de pilotage octo d’auto-évaluation nov déc rapport planning visite accréditation A C T I O N S D‘ A M E L I O R A T I O N C O M M U N I C A T I O N (1) un appel à candidatures pour les groupes thématiques et les auditeurs internes a été lancé. Tous les professionnels sont les bienvenus. Isabelle METZGER Direction Qualité et Gestion des risques C . R . E . F . Le Contrat de Retour à l’Equilibre Financier L e mécanisme de péréquation des ressources appliqué entre les régions entre 1996 et 2003 a induit une diminution des moyens budgétaires des hôpitaux franciliens ; en effet, la région Ile de France, considérée comme "sur dotée" en équipements de santé, a été mise à contribution au profit de régions "sous dotées", Picardie ou Poitou Charente par exemple. Le Centre Hospitalier de Versailles a été particulièrement touché par ce phénomène car la valeur de son point "ISA" était sensiblement supérieure à la valeur moyenne de la région. Nous ne reviendrons pas sur les explications qui ont pu être données en ce qui concerne cette valeur élevée de notre point ISA. Toujours est-il que les budgets 1997 et 1998 ont été alloués en diminution par rapport à l'année précédente. Pour autant, chacun sait que les dépenses hospitalières ne sont pas élastiques ; les charges de fonctionnement sont pour la plupart fixes et peu sensibles aux variations d'activité. Donc des recettes qui diminuent, et des dépenses qui restent sta- Dans la région, le Centre Hospitalier de Versailles n'est pas le seul dans une situation budgétaire "délicate"; deux tiers des établissements connaissent ce phénomène de reports de charges. Aussi bien, Monsieur Ritter, le directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, a considéré qu'il fallait remédier à cette situation et a proposé à une vingtaine d'établissements des "contrats de retour à l'équilibre financier". Cette mesure était d'autant plus indispensable que la mise en œuvre progressive de la tarification à l'activité (T2A) De gauche à droite : M. de Batz, M. Laffont, M. Ritter, à partir de M. Pinte et M. le Dr Bedos. 2004 allait encore aggraver certaines situasement a réussi en 2003 à fonctions. tionner dans le cadre de ses Notre établissement a été retenu moyens budgétaires. Mais un pour bénéficier d'un "CREF". Il s'agit "report de charges" de 4.6 millions donc d'un contrat dans lequel deux d'euros, constaté fin 2002, subsisparties s'engagent ; un hôpital qui tait, qui n'avait pas pu être régulas'engage à fonctionner dans le risé. bles, cela entraîne inévitablement un "déficit" encore appelé "report de charges", ce qui signifie que l'on paie des charges relatives à une année avec les ressources allouées pour l'année suivante. Cependant, grâce à des mesures prises en interne et à des allocations de moyens accordées par les autorités de tutelle, notre établis- 3 cadre des moyens alloués ou obtenus à travers son activité ; l'Agence Régionale de l'Hospitalisation qui s'engage à accorder des moyens exceptionnels à cet hôpital pour lui permettre de se remettre "à flots". C'est ainsi que le Centre Hospitalier de Versailles a obtenu 4.6 millions d'euros qui seront versés en trois fractions en 2004, 2005, et 2006. Ces moyens permettront de résorber le report de charges subsistant à fin 2002. La signature du contrat s'est faite le 25 novembre 2004 au cours d'une cérémonie un peu solennelle en présence de Monsieur Pinte, président du Conseil d'Administration, de Monsieur Ritter, qui venait pour la première fois dans notre établissement et de Monsieur de Batz, nouveau directeur départemental des affaires sanitaires et sociales. Cette manifestation a inauguré une nouvelle époque dans les relations entre le Centre Hospitalier de Versailles et les autorités de tutelle. Michel Compère Directeur Adjoint Positionnement du Centre Hospitalier de Versailles dans son environnement (territoire de santé 78 -1 - Sud Yvelines) L es quatre zones identifiées sur cette carte ont été délimitées en fonction de l'attraction exercée par le Centre Hospitalier de Versailles. Les communes rattachées à chaque zone sont celles, où la Le Centre Hospitalier de Versailles joue un rôle important d'hôpital de proximité pour les communes qui l'environnent. L'attraction qu'il exerce peut se dessiner de façon concentrique. Elle décline avec l'éloignement géo- part de la population venant sur le Centre Hospitalier de Versailles quel qu'en soit le motif (hospitalisation ou autres) rapportée à la population recensée est homogène : entre 1% et 4%, 5% et 9%, 10% et 14%, plus de 15%. TAUX D’ATTRACTIVITÉ DES PATIENTS FRÉQUENTANT LE CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES 4 graphique. Ne figure pas sur cette carte, l'attraction du Centre Hospitalier de Versailles sur d'autres zones hors département, ou lorsqu'elle est inférieure à 1%, ces zones étant très dispersées. Le Projet médical : quelle démarche ? L e positionnement du CHV est un des éléments contribuant au diagnostic posé sur l'établissement. Ce diagnostic a été validé en CME le 12 octobre, en CTE le 14 octobre et en CA le 15 octobre 2004. Le 28 octobre 2004, un appel à projets a été lancé auprès de chaque service. Une centaine de fiches ont été transmises et traduisent un engagement fort de chaque équipe. Des groupes de travail ont été créés pour faciliter la réflexion transversale : - Prise en charge des urgences (Drs Jordy et Lambert) - Prise en charge de la cancérologie et soins palliatifs (Dr Mayeur) - Développement de la chirurgie Interview 4. Consolidation de la filière gériatrique 5. Développement de la chirurgie ambulatoire, des endoscopies et de certains pôles chirurgicaux 6. Développement du pôle psychiatrique : enfants et adultes 7. Adaptation du plateau technique 8. Développement du pôle santé publique et démarches médicales transversales 9. Organisation des complémentarités avec les partenaires sur les territoires de santé sud et nord Yvelines : Coopérations, réseaux 10.Enseignement, recherche, formation Une priorisation des projets est nécessaire. Quatre critères : - Priorités nationales, régionales - Consolidation des pôles forts de ambulatoire et des endoscopies (Dr Beaufils) - Développement du pôle de santé publique (Dr Moreau) - Enseignement, recherche, formation (Mme Varoquaux) Le projet médical se déclinera en axes forts permettant de structurer la vision de l'établissement pour 2009. Le CA dans sa séance du 10 décembre a validé la méthodologie -10 axes ont été prédéfinis : 1. Amélioration de la prise en charge des urgences et restructuration de la réanimation et du Centre 15 2.Renforcement des capacités d'accueil de la médecine et de certains pôles médicaux 3. Développement du pôle mère-enfant l'établissement - Incidences médico-économiques, architecturales - Développement des complémentarités avec les partenaires sur le territoire de santé Quel calendrier de travail? Les échéances sont rapprochées : Fin janvier 2005 : rendu des travaux par les groupes transversaux. Fin février 2005 : chiffrage de l'impact des différents projets. Février et mars 2005 : consolidation des projets et priorisation : calendrier des actions 2005-2009. Avril 2005 : délibération des instances sur le projet définitif. Brigitte de la Lance Directeur de la Stratégie, des Réseaux et de la Santé Publique Docteur Christophe Jordy, Chef de service des urgences lioré. Nous nous inscrivons avec le personnel du service informatique du CHV dans de telles démarches avec comme but pour fin 2005 la mise en route effective de ce projet. Concernant les relations internes à l'hôpital, je suis sensible à la dynamique créée par l'axe Réanimation Urgences SAMU et au soutien des chefs de service pour conforter ce pôle fort. Depuis quand avez-vous intégré le Centre Hospitalier de Versailles ? D'où venez-vous ? Combien de temps êtes-vous resté dans vos postes précédents ? Je suis praticien hospitalier, chef de service des urgences du Centre Hospitalier de Versailles depuis le 1er septembre 2004. Auparavant, j'étais praticien hospitalier depuis dix ans dans le service des urgences du Centre Hospitalier André Grégoire à Montreuil (93). J'y ai assuré l'intérim du service de médecine interne. Le Centre Hospitalier de Montreuil est un établissement de 400 lits disposant d'un Service d'Accueil des Urgences récemment construit avec autant de passages annuels qu'au CHV (48 501 en 2003 aux urgences du CHV pour 736 lits). Le CHV dispose d'un excellent plateau technique. C'est un hôpital dynamique, avec de nombreux projets passionnants. Mes fonctions précédentes m'ont apporté, je pense, une bonne connaissance de l'institution. J'étais membre du bureau de la Commission Médicale d'Etablissement et participais au Conseil d'Administration. J'ai acquis une certaine aisance dans la gestion des personnels. Mes côtés pragmatique et organisationnel sont adaptés aux contraintes d'un service des urgences. Que pensez-vous améliorer dans les mois à venir ? Nous accueillons à Versailles des patients fidèles à leur médecin traitant se présentant aux urgences pour de "véritables pathologies d'urgence", ces pathologies sont riches, variées et intéressantes. Il s'agit d'une population exigeante quant à la rapidité et la qualité de prise en charge et désireuse d'une information médicale. Ma priorité est de me concentrer sur l'accueil des patients mais aussi de l'entourage des personnes qui les accompagnent et de leur famille. Mon souhait est d'humaniser les urgences par un accueil personnalisé avec le souci d'être à l'écoute des patients. Nous devons aussi améliorer le travail et les collaborations au sein de l'établissement : l'aval des urgences. Le manque de lits est un problème quotidien, nous transférons trop de patients et les fermetures de lits sont pénalisantes. Depuis votre arrivée, que pensez-vous de votre nouvel univers de travail? Quels sont vos projets et vos nouvelles actions pour votre service? Je suis arrivé au CHV dans une dynamique de projets. Parmi ceux-ci, un projet à moyen terme, le projet architectural des urgences pour lequel je souhaite apporter ma touche personnelle. Actuellement le service possède des locaux inadaptés. J'espère donner une nouvelle dynamique au service. Je suis sensible à l'attention que l'équipe m'a apportée dès mon arrivée. J'ai eu la volonté d'être à l'écoute et d'intégrer l'équipe en place pendant une longue période d'observation. Mon équipe est solidaire de mes propositions. Je suis satisfait de l'arrivée du Docteur Mikaël Lejwi. Depuis la rentrée, deux nouveaux assistants ont intégré l'équipe. Ces nouveaux recrutements sont une note positive dans la mise en route des nouveaux projets. Il est indispensable que le système d'information du service soit amé- Quel partenariat souhaitez-vous avec les établissements proches ? Je souhaite un partenariat pour faciliter la prise en charge des patients avec les établissements en aval dans les secteurs sociaux, gériatriques et pour les spécialités non représentées au CHV, telles que la chirurgie vasculaire et la chirurgie pédiatrique. Nous avons établi une convention avec l'hôpital Plaisir Grignon pour la gériatrie et d'autres partenariats devraient être mis en place. Le bon fonctionnement du service des urgences est l'affaire de tous et de tous les secteurs du CHV. Propos recueillis par Christine ETCHEBARNE Direction Générale 5