Commande de bas / collants de compression

Commande de bas /
collants de compression
Commande par fax à medi • Fax +32 11 242 564
medi Belgium
Posthoornstraat 13/1
3582 Koersel
Belgium
T +32 11 242 560
F +32 11 242 564
[email protected]
www.medibelgium.be
N° de client:
Date
Nom du patient / sur mesure n°.
pièce(s)
Quantité Exigences pour le pied
paire(s)
Expéditeur / Date / Cachet
Mesures
Longueur du pied, pointe
ouverte (l A) (du talon à la
partie antérieure de la plante
cm
du pied cA):
Longueur du pied, pointe
fermée (l Z)
(du talon aux orteils):
cm
Pointe douce
Mesures
jambe gauche/cm jambe droite/cm
Veuillez noter la hauteur de la culotte
Longueur
partie
culotte cm
Devant
Dos
Couleur
cT
lT
cH
lH
Longueur
jambe
Bandes adhésives
(comfort, plus, forte)
Bande multifunctions (MfB)
Bande silicone à nodules (NoB)
Bande silicone à motifs (NoM)
Bande sensitive (SeB)
Bord tricot, sauf «comfort»
cK
Bandes adhésives
mediven elegance
Bande platinum (TBp)
Bande sensitive (TBs)
Bande extra (TBe)
Bande basic (TBb)
Bord en tricot
Fixation à la taille
Uniquement «plus» et «forte»
gauche
droite
Longueur Taille
l T:
cm
Tour de taille cT:
cm
Demandes spéciales
cG
cG
lG
cF
cF
lF
cE
cE
lE
cD
cD
lD
cC
cC
lC
cB1
cB1
l B1
cB
cB
lB
cY
cY
cA
cA
lA
lZ
Modèles
CCL
CCL
CCL
Longueurs
Veuillez marquer
votre choix:
1
2
3
AD
AF
AG
AT
lA
lZ
AT/U AT/H
longueur
du pied
lA
lZ
lA
lZ
Toutes les mesures sont des mesures prises sur le corps! La personne
passant commande est responsable en cas de mesure incorrecte.
Les vêtements sur mesure ne peuvent être retournés.
Toutes les commandes sur mesure doivent être passées par écrit.
mediven elegance
mediven plus
mediven forte
medi. I feel better.
97242_2_Massbl-Rundstr_2012-07.indd 1
97242/08.2012
mediven comfort
23.08.12 11:50