Déclaration du statut "Non-US Person"

Déclaration du statut "Non-U.S. Person" ou "U.S. Person" par le titulaire du
compte
Numéro de base
Titulaire du compte1
(Nom/s)
(ci-après le client)
En vertu de la législation américaine sur l’imposition à la source (QI/FATCA), la Banque CIC (Suisse) SA (ci-après la Banque)
doit être en mesure de déterminer le statut “Non-U.S. Person” / “U.S. Person” qualifiant le titulaire du compte. A cet effet, le
client de la Banque fait et confirme la déclaration suivante :
1.
Déclaration du statut
S’agissant de votre/vos compte(s) auprès de la Banque, prière de cocher ce qui convient :
a) Avez-vous la citoyenneté américaine? (simple ou double nationalité)?
b) Avez-vous un domicile aux Etats-Unis?
(autorisation de séjour permanente, p. ex. “Green Card”, ou séjours prolongés aux Etats-Unis
durant l’année en cours et durant les deux années précédentes “ «Substantial Physical Presence
Test“2)
c) Êtes-vous né(e) aux Etats-Unis?
Si vous êtes né(e) aux Etats-Unis, mais que vous estimez ne pas avoir le statut “U.S. Person”
selon la législation fiscale américaine, veuillez en indiquer le motif et nous soumettre la preuve
écrite que vous avez renoncé à la nationalité américaine :
_______________________
d) Êtes-vous imposable sans restriction aux Etats-Unis pour d’autres motifs?
(p. ex. double lieu de résidence, déclaration fiscale commune avec le conjoint, autorisation de
séjour, autres motifs)3
Raison: _____________________
2.
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Changement de situation
Si les informations figurant sur la présente déclaration devaient changer pour quelque raison que ce soit, le client s’engage à
remettre à la Banque une déclaration à jour dans les 30 jours suivant le changement. Pendant toute la durée de la relation
contractuelle avec la Banque, le client s’engage à informer celle-ci de tout changement touchant à son statut ou à l’ayant droit
économique, de manière spontanée et dans les meilleurs délais.
Si, après le dépôt de la présente déclaration auprès de la Banque, les conditions susmentionnées s’avèrent invalides en raison
d’un changement de statut du titulaire du compte et/ou de la découverte tardive du fait que le statut du client a été altéré pour
d’autres motifs nonobstant la présente déclaration ou que le client est réputé U.S. Person pour la Banque, le client accepte de
manière irrévocable que la Banque soit autorisée à vendre sans préavis toutes les obligations U.S. et Non-U.S. détenues (ou
réputées détenues) auprès de la Banque et à prélever une retenue à la source de 30% (ou selon le taux alors en vigueur) sur le
montant et le chiffre d’affaires brut de ces obligations pour les verser à l’IRS.
Par la présente, le client dégage la Banque expressément de toute responsabilité en ce qui concerne la vente des obligations
U.S. et en ce qui concerne la renonciation à d’autres obligations U.S. de la Banque en application de la présente disposition et
s’engage à indemniser la Banque pour toute responsabilité dans le cadre de la législation américaine ou de tout autre accord
que la Banque entretient avec l’IRS en relation avec la découverte tardive du statut U.S. Person du titulaire du compte.
1
Chaque titulaire doit remplir et signer sa propre déclaration.
Les exigences du “substantial presence test” sont remplies si vous avez séjourné aux Etats-Unis au moins 183 jours durant les trois dernières années (dont au moins 31
jours durant l’année en cours). Le calcul s’effectue comme suit: les jours de l’année en cours comptent intégralement, ceux de l’année pénultième pour un tiers et ceux de
l’année antépénultième pour un sixième (http://www.irs.gov/taxtopics/tc851.html).
3
La détention d’un bien immobilier aux Etats-Unis ainsi que la détention d’actions et d’obligations d’une société américaine, p. ex. une société de personnes américaine, ne
confèrent pas automatiquement le statut U.S. Person.
2
CIC / CIC 0202024f 20160320
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Le client est conscient du fait que la relation indiquée ci-dessus avec la Banque sera réputée “sans déclaration de consentement” en vertu des dispositions de l’Accord entre la Suisse et les Etats-Unis d’Amérique sur leur coopération visant à faciliter la
mise en œuvre du FATCA s’il ne s’engage pas à remettre les documents requis permettant de déterminer le statut Non-U.S. ou
U.S. du compte. Le cas échéant, le compte sera annoncé à l’autorité fiscale américaine (IRS) sous une forme agrégée. La mise
à disposition des informations agrégées peut inciter l’IRS à obtenir des renseignements spécifiques sur le titulaire du compte et
le compte par le biais d’une demande groupée. La Banque se réserve le droit de résilier le compte.
Le client certifie avoir vérifié les informations figurant sur la présente déclaration et déclare en toute conscience et
loyauté qu’elles sont véridiques, exactes et complètes.
La présente déclaration est conservée par la Banque et fait partie intégrante des documents d’ouverture.
Prière de cocher ce qui convient :
Première déclaration
Mise à jour suite à un changement de situation modifiant le statut FATCA du client
Lieu, date :
CIC / CIC 0202024f 20160320
Signature du client :