NOUVELLE MUTUELLE MISE EN PLACE AU 01/01

NOUVELLE MUTUELLE MISE EN PLACE AU 01/01/2016
Qui adhèrent :
Les bénéficiaires : ayant au moins 3 mois d’ancienneté continue
-
CDI
Contrat d'Apprentissage
CDD.
Durant les 3 premiers mois : si vous souhaitez une couverture de complémentaire santé, vous
pouvez contacter ADREA afin d’avoir un devis de couverture individuelle (pas de prise en charge
employeur et pas de portabilité).
Quels sont les documents à fournir :
-
Bulletin d'adhésion.
Formulaire de prélèvement SEPA (si option 1 ou 2 ou ayant droit toutes options).
Attestation carte vitale pour chaque assuré.
RIB.
L’EMPLOYEUR GERE LA COTISATION DU SALARIE
SUR LA BASE CONVENTIONNELLE
LES COTISATIONS POUR LES OPTIONS 1 ET 2 DU SALARIE
ET LES COTISATIONS AFFERENTES AUX AYANTS DROITS SONT GEREES
DIRECTEMENT ENTRE LE SALARIE ET ADREA
Quels sont les CAS DEROGATOIRES :
-
CDD après 3 mois d’ancienneté : si présentation d'un justificatif de couverture individuelle
+ remplir l’attestation manuscrite de refus d'adhésion (à demander au secrétariat de votre
établissement) à fournir dans les 30 jours suivant la date de l'embauche.
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Salariés à temps partiel et apprentis : si la cotisation au titre de l’ensemble des garanties
de protection sociale complémentaire (prévoyance et complémentaire santé) représenteraient
plus de 10% de votre rémunération brute. Remplir l’attestation manuscrite de refus
d'adhésion à fournir dans les 30 jours suivant la date de l'embauche ou dans les 30 jours
suivant le changement de situation (passage à temps partiel ou diminution du temps de
travail notamment). A Défaut de réception de cette pièce vous serez obligatoirement affilié
au régime.
-
Salariés bénéficiaires de la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
ou ACS (Aide complémentaire Santé) : si présentation d'un justificatif de bénéficiaire de la
CMUC ou ACS, cette dispense peut jouer jusqu’à la date à laquelle vous cessez de
bénéficier de cette couverture ou de cette aide + remplir l’attestation manuscrite de refus
d'adhésion à fournir dans les 30 jours suivant la date de l'embauche ou dans les 30 jours
suivants la date à laquelle vous réunissez les conditions pour bénéficier de cette dispense. A
défaut de réception de ces pièces, vous serez obligatoirement affilié au régime.
-
Salariés couverts à titre individuel au moment de la mise en place du régime ou de
l’embauche jusqu’à échéance du contrat individuel (exemple couvert jusqu'au 30/01
adhésion au 01/02) Si présentation d’un justificatif de couverture personnelle précisant la
date d’échéance + remplir l’attestation manuscrite de refus d’adhésion à fournir dans les 30
jours suivant la date de l'embauche. A défaut de réception de ces pièces, vous serez
obligatoirement affilié au régime.
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Salariés déjà couverts en tant qu’ayant droit de leur conjoint par un régime collectif
obligatoire pour les ayants droits : si présentation de l'attestation d’exonération selon le
modèle « Attestation pour dérogation au titre des ayants droits obligatoires» (à demander au
secrétariat de votre établissement) cette attestation ne doit plus être rédigée par l’employeur
de votre conjoint mais par l’organisme de mutuelle. Cette attestation doit être datée de
l’année en cours pour être valable, vous devrez la fournir tous les ans + remplir l’attestation
manuscrite de refus d'adhésion à fournir dans les 30 jours suivant la date de l’embauche ou
dans les 30 jours suivants la date à laquelle vous réunissez les conditions pour bénéficier de
cette dispense. A défaut de réception de ces pièces, vous serez obligatoirement affilié au
régime.
Salariés Multi employeurs déjà couverts, par un régime collectif obligatoire par un autre
employeur : si présentation d'un justificatif de couverture de la part de l’organisme de
mutuelle + remplir l’attestation manuscrite de refus d'adhésion à fournir dans les 30 jours
suivant la date de l'embauche ou dans les 30 jours suivants la date à laquelle vous réunissez
les conditions pour bénéficier de cette dispense. A défaut de réception de cette pièce, vous
serez obligatoirement affilié au régime.
Que se passe-t-il en cas de suspension du contrat de travail :
Maintien de la mutuelle :
-
-
Dans le cadre d’une suspension du contrat de travail avec maintien de la rémunération
directement ou indirectement par l’employeur (exemple : AT / Maladie Professionnelle /
Arrêt de travail, le bénéfice du régime de complémentaire santé est maintenu avec maintien
de la participation employeur.
Si congés non rémunérés qui n'excèdent pas un mois, le salarié doit obligatoirement
continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Autres cas de suspension :
- Dans le cadre d’une suspension totale du contrat de travail sans maintien de la rémunération
directement ou indirectement par l’employeur (Exemple : Congés sabbatique, congés
parental à 100% …) le bénéfice du régime de complémentaire santé peut être maintenu au
bénéfice du salarié si celui-ci le souhaite. Dans ce cas il réglera directement les cotisations à
ADREA, l’employeur ne maintenant pas sa participation.
- Si le salarié souhaite conserver la mutuelle, il devra remplir un nouveau bulletin d’adhésion
qui sera valable pendant la durée de l’absence (sans solde, sabbatique, parental).
L’employeur précisera sur le bulletin d’adhésion la mention « collège suspendu ».
Dans le cas où le salarié demande une attestation de complémentaire santé obligatoire du
Prado, le Siège ne pourra que confirmer que l’adhésion du salarié est obligatoire, pas celle des
ayants droits.
-
exemple : Madame X épouse de Monsieur X salarié du PRADO
Le Siège établit l'attestation :
« Monsieur X, est couvert par le contrat groupe frais de santé souscrit par l’Association au bénéfice
de ses salariés, celui-ci présente un caractère obligatoire. Madame X, son épouse est couverte
comme ayant droit à titre facultatif. »
Comment fonctionne la portabilité :
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Maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail sous réserve d'être :
Indemnisé par POLE EMPLOI.
Durée égale à la durée du contrat dans la limite de 12 mois.
La portabilité n’est valable que pour le même niveau de prestation souscrit en tant qu’actif,
et sur les membres du foyer qui avaient adhéré au préalable.
Si je pars en retraite :
-
-
Tarifs différents (régime d'accueil).
Les cotisations du régime d’accueil sont plafonnées à 150 % des cotisations du régime des
actifs, celui-ci n’augmentera pas en fonction de votre âge il reste indexé sur le tarif
conventionnel.
Le retraité se met en contact auprès d'ADREA.
Composition familiales et garanties identiques au régime souscrit lorsque vous étiez au
régime des actifs.
Quels sont les changements entre l’ancienne et la nouvelle mutuelle :
-
Suppression du forfait obsèques.
Suppression du forfait patch anti tabacs.
Suppression du forfait pilule contraceptive.
Suppression du pharmacie non remboursable.
Suppression du forfait produit incontinences après 70 ans.
Suppression de la prime naissance.
Suppression de la gratuité d’un an pour un nouvel enfant.
Pour la nouvelle mutuelle applicable au 01/01/2016 :
AJOUTER UN AYANT-DROIT :
 Vous devez vous adresser au secrétariat de votre établissement.
 La secrétaire de votre établissement transmet au secrétariat de la Direction Générale les
documents relatifs aux modifications que vous souhaitez apporter.
 Le secrétariat de la Direction Générale transmet les nouvelles données à la mutuelle ADREA.
En effet, il est nécessaire que nous soyons informés des modifications que vous apportez à votre
contrat de mutuelle pour le bon suivi de votre dossier.
Le secrétariat de votre établissement est en possession de tous les documents que vous devez remplir pour effectuer une modification.
A noter : si vous souhaitez ajouter un nouveau bénéficiaire à votre contrat, vous devez noter sur le
bulletin d’adhésion le nouveau bénéficiaire mais également noter les bénéficiaires déjà présents sur
votre contrat.
 Remplir un bulletin (à demander au secrétariat de votre établissement) cochez : Modification /
Modifications administratives / ajout ou radiation d’ayant(s)-droit
Remplir la date d’effet.
Pour les enfants :
- Sont considérés comme enfants à charge, vos enfants et ceux de votre conjoint, âgés de
moins de 26 ans :
 Affiliés au régime de Sécurité sociale des étudiants.
 Demandeurs d’emplois inscrits à Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois.
 En contrats d’apprentissage ou de professionnalisation.
 Célibataires et rattachés fiscalement au foyer des parents.
-
A noter : vos enfants, quel que soit leur âge, qui sont infirmes ou atteints d’une maladie
chronique et titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L241-3 du Code de l’Action
sociale et des familles, ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation spécifique aux personnes
handicapées (Allocation d’Enfant Handicapés ou d’Adulte Handicapé).
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Le nouveau né ou l’enfant adopté est garanti dès le jour de la naissance ou de l’adoption,
sous réserve que la demande soit adressée dans les 30 jours qui suivent l’évènement.
 Remplir un bulletin (à demander au secrétariat de votre établissement) cochez :
Modification / Modifications administratives / ajout ou radiation d’ayant(s)-droit
Remplir la date d’effet.
Comment faire pour ajouter un ayant droit ? :
- L’adjonction d’un ayant droit ne pourra donner lieu à garantie qu’à effet du 1ier janvier de
l’année suivante, sous réserve d’être déclaré au plus tard le 31 octobre qui précède.
-
-
En cas d’évènement conférant la qualité d’ayant droit au sens du contrat, (mariage, pacs,
naissance…) l’adjonction d’un nouvel ayant droit doit être formulée par le Membre
participant par écrit au plus tard avant la fin du deuxième mois qui suit la date de survenance
de l’évènement.
A noter : dans ce cas, le changement interviendra le premier jour du trimestre civil suivant
la demande sous réserve qu’elle soit formulée dans les 30 jours suivant l’évènement.
 Remplir un bulletin, celui-ci doit être daté au plus tard du 31/10 (à demander au secrétariat
de votre établissement) cochez : Modification / Modifications administratives / ajout ou
radiation d’ayant(s)-droit, remplir la date d’effet.
Pour la nouvelle mutuelle applicable au 01/01/2016 :
VOUS SOUHAITEZ ENLEVER UN AYANT-DROIT :
VOUS SOUHAITEZ CHANGER D’OPTION :
 Vous devez vous adresser directement à ADREA, qui nous transmettra ensuite une copie.
Comment faire pour enlever un ayant-droit ? :
-
Vous pouvez demander à résilier l’affiliation au régime optionnel, en adressant à ADREA,
votre demande de résiliation, par lettre recommandée avec avis de réception au moins deux
mois avant le 31 décembre de l’année en cours, soit avant le 31 octobre.
-
Cependant, en cas de changement de situation de famille, vous avez la possibilité de résilier
l’affiliation au régime optionnel, votre demande doit être adressée à ADREA accompagnée
des pièces nécessaires.
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La résiliation prendra alors effet rétroactivement à la date de l’évènement sous réserve
qu’aucune prestation n’ait été versée.
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Les garanties cessent pour le ou les ayants droit :
 A la date à laquelle ils perdent la qualité d’ayant droit.
 En cas de radiation d’un ayant droit (les autres restant affiliés) ou de tous les ayants droit
par suite de résiliation de l’adhésion facultative, demandée par le participant, à l’échéance
annuelle du 31 décembre, sous réserve d’en faire la demande au plus tard le 31 octobre qui
précède par courrier recommandé.
Comment faire pour changer d’option ? :
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Vous êtes sur la formule : Base conventionnelle, vous pouvez augmenter votre formule au
1ier janvier de chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande auprès
d’ADREA, au moins deux mois avant la fin de l’année civile, par lettre recommandée avec
avis de réception.
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Vous êtes sur la formule : Option 1 ou Option 2, vous pouvez modifier votre formule
qu’après deux années complètes d’affiliation à l’une des formules. A faire au 1ier janvier de
chaque année, sous réserve que vous en fassiez la demande auprès d’ADREA, au moins
deux mois avant la fin de l’année civile, par lettre recommandée avec avis de réception.
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La condition de deux années n’est pas requise en cas de changement de situation de famille
(mariage, divorce, PACS, concubinage, naissance ou adoption d’un enfant, décès du
conjoint concubin, partenaire pacsé…)
A noter : dans ce cas, le changement interviendra le premier jour du trimestre civil suivant
la demande sous réserve qu’elle soit formulée dans les 30 jours suivant l’évènement.
-
 Remplir un bulletin (à demander au secrétariat de votre établissement) cochez :
Modification / Modifications administratives / changement d’options.
Remplir la date d’effet.
 Formulez votre demande par écrit à l’attention de la mutuelle ADREA au moins deux mois
avant la fin de l’année civile, par lettre recommandée avec avis de réception.