INDIVIDUEL COURSE - fiche d`inscription - La ville de la Roche

Bulletin à renvoyer par courrier (sans le certificat médical) ou à déposer à la direction des Sports -10 place François Mitterrand 85000 La Roche-sur-Yon -Tél. 02 51 47 47 36 ou en ligne sur www.ville-larochesuryon.fr - rubrique la Bicentenaire
AVEC DOSSARD PERSONNALISÉ À VOTRE PRÉNOM AVANT LE 2 AVRIL 2015
Toute inscription avant le 2 avril vous offre la possibilité de participer au tirage au sort pour un week-end en Corse pour 2 personnes offert par notre
partenaire Rigaudeau Voyages et un I-Pad mini pour un jeune de 18 à 25 ans offert par notre partenaire Ouest france
COURSES ENFANTS
N°1 - 1370m / 2004 et 2005 départ 10h
N° 2 - 3195m / 2000 à 2003 départ 10h20
N°3 - 930m / 2006 à 2009 départ 10h50
COURSE ADULTES nés avant 1999
N°4 - 8 670 m - départ 11h15 - je coche ci-dessous mon temps de référence (si je le connais)
joggeur (+ de 55’)
Elite (27’ à 35’) confirmé (36’ à 43’) intermédiaire (44’ à 54’)
Licencié(e) FFA ou FFTriathlon n° de licence : ___________________________________/club :_________________
Non licencié(e) ou licencié(e) d’une autre fédération
(certificat médical de moins d’un an précisant la « non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition », à fournir uniquement le jour du
retrait de votre dossard : samedi 11 avril de 10h à 18h ou dimanche 12 avril de 8h à 10h45 sous chapiteau aux Oudairies)
NOM :_______________________________________ PRENOM :__________________________________________
ANNEE DE NAISSANCE : ______________________
SEXE :
féminin
masculin
MAIL :__________________________________________________ N° PORTABLE: ____/_____/_____/_____/______
CP :___________________________________ VILLE : ___________________________________________________
JE PARTICIPE AU CHALLENGE DU NOMBRE pour le groupe (récompenses remises à 12h30 sur le podium) :
Club sportif : ____________________________________
club athlétisme : ______________________________________
Entreprise / CE : ________________________________
Établissement scolaire :_________________________________
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e)________________________________responsable légal de _________________________________
l’autorise à participer à la course de la Bicentenaire sous mon entière responsabilité et autorise les organisateurs à lui porter les soins
qui pourraient être nécessaires.
En m'inscrivant à la course de la Bicentenaire, je cède gracieusement à la Ville et l'Agglomération de La Roche-sur-Yon le droit d’utiliser
mon image et/ou celle de mon enfant mineur résultant des photographies et/ou vidéos prises dans le cadre de cet évènement.
J'autorise la Ville et l'Agglomération de La Roche-sur-Yon à reproduire ces photographies et/ou vidéos et à les exploiter sur tous supports
écrits ou numériques, et notamment sur leurs sites internet et comptes officiels Facebook et Twitter, sur les magazines d’information,
flyers, dépliants, affiches (tous formats), films et supports d’exposition, en France et dans le monde pour une durée de 5 ans.
La Ville et l'Agglomération de La Roche-sur-Yon s'engagent à utiliser mon image exclusivement à des fins d'information et de promotion
du territoire dans le cadre d'une exploitation non commerciale.
« Je déclare sur l’honneur avoir pris connaissance du règlement et en accepter les conditions »
Fait à :……………………………………………………………
Le : …………………/……………………../……………………
Signature :