pieces a fournir pour la colonie de vacances
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pieces a fournir pour la colonie de vacances
01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43 Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007 FICHE D’INSCRIPTION A LA COLONIE ~°~°~°~°~°~ GROUPE :…………………..………………………………….. DEPART N°1 DEPART N° 2 IDENTITE DU COLON NOM : ………………………………………………………………………………………………………………….. PRENOMS : ………………………………………………………………………………………………………….. DATE DE NAISSANCE : …………………………………………………………………………………………. DOMICILE –QUARTIER :……………………………………………………………………………… N° OU REF DU DOMICILE…………………………………………………………………………….. ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………. TELEPHONE : ………………………………………………DOMICILE……………………………………….. ECOLE : …………………………………………………. CLASSE : ……………………………………………. RELIGION………………………………………………………………………………………………………………… IDENTITE DES PARENTS PERE MERE NOM : ………………………………..…………………. PRENOMS : …………………………….………….. ADRESSE : …………………………..……..…….. DOMICILE :……………………………………….. N° DOMICILE…………………………………………. PROFESSION : ……………………….…………… TELEPHONE :………………………….……………. NOM : ……………………………………………….. PRENOMS : ………………………………………… QUARTIER :………………………………………. REF.DOMICILE………………………………….. ADRESSE :…………….. …………….…………… PROFESSION : …………………………………… TELEPHONE : …………………………………….. AUTRE PERSONNE A CONTACTER NOM : ………………………………………….PRENOMS : …………………………………………………………… ADRESSE : …………………………………..TELEPHONE : ………………………………………………………… SUIVEZ-VOUS UN TRAITEMENT MEDICAL OUI NON SI OUI PRECISEZ LEQUEL : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… PIECES FOURNIES CARNET DE VACCINATION PASSEPORT OUI NON OUI NON AUTORISATION PARENTALE VOULEZ-VOUS UN FILM SOUVENIR DU SEJOUR ? GROUPE SANGUIN DU COLON :……………………… L’ARAIGNEE VISITE T-ELLE LE COLON LA NUIT ? 01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43 Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007 TROUSSEAU - DU PAPIER HYGIENIQUE 2 DRAPS DE LIT DES VETEMENTS DE TOUS LES JOURS DES TENUES CORRECTES POUR LES FETES ET LES SORTIES - TENUE DE DEGUISEMENT - TROUSSE DE TOILETTE CONTENANT : - o o o o o o 1 brosse à dents 1 pâte dentifrice 1 éponge 1 serviette 1 savon de bain etc. - 1 TENUE DE SPORT - 2 CAHIERS DE COURS (POUR LE 1ER DEPART) - 1 CAHIER DE SOUVENIR - 3 BICS (BLEU, VERT ROUGE) - 1 DICTIONNAIRE ANGLAIS-FRANÇAIS - 1 BOMBE INSECTICIDE - DE L’ARGENT DE POCHE - PREVOIR UN PETIT CADEAU POUR LE JEU D’INVISIBILITE - MEDICAMENTS DE PREMIERE NECESSITE - 3 PHOTOS D’IDENTITE NB : VEUILLEZ MARQUER TOUS LES EFFETS DE L’ENFANT N.B : UNIFORME (1 MORCEAUX DE PAGNE) = 3 000 F + TEE-SHIRT + A 2 000 F = TOTAL = 5 000 F * VACCIN : • FIEVRE JAUNE • MENINGITE • FIEVRE TYPHOIDE • TETANOS • VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE • LA DIRECTION 01 B.P 5070 ABIDJAN 01 Tél : 22 52 44 03 Fax : 22 42 74 86 Cel : 02 04 19 43 Aut. n°434 /MEMAT/DGAP/SDVAC – J.O n°9 du 1er Mars 2007 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ……………………………………………..………………………… PHOTO B.P …………………………………….. Tél : …….…….…………………………….. Résidant à ……………………………………………..…………………………………… Enfant participant à autorise mon fils, ma fille ……………………………………………………………….la colonie ……………………………………………………………………………………………………. A participer au séjour Linguistique et Touristique au GHANA et au TOGO en compagnie du CLUB DES AMIS D’ACCRA. En foi de quoi, je délivre cette autorisation pour servir et valoir ce que de droit. Fait …………………………………. le ……………………………. Signature