Fiche inscription saison 2016-17

FICHED’INSCRIPTION
Photo
d’identité
pourles
nouveaux
adhérents
SAISON2016-2017
rMmerM.
NOM:……………………………………..……….……PRÉNOM:…………….……………………………………………
ADRESSE:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
DATEDENAISSANCE:……………/…….………/…………………………
Tél.:……………………………….…………………………..Adressemail:………………….………….…………….@............................................
INSCRIT(E)AU(X)COURS:
Lundi
r
19h-19h30
Abdos-cuisses-fessiers
r
19h30-20h30
MultiFitness
r
20h30-21h
Stretching
r
r
19h-19h45
20h-20h45
TRX–Bodyblast
TRX–Forcespécialhomme
Mardi
r
19h-20h
Pilates
r
20h-21h
Pilates
r
19h00-19h45
TRX
r
19h45-20h30
TRX
GymnaseJacquesGoddet
11h-12h
Acti’March’®
Parcdel'îleStGermain
19h30-20h30
Acti’March’®
QuaisdeSeine(septembre-mars)
Parcdel'îleStGermain(avril-juin)
Mercredi r
r
ÉcoleJustinOudin
CasemateduFort
Jeudi
r
r
r
r
r
r
r
18h45-19h30
20h30-21h30
21h30-22h
20h15-20h45
20h45-21h15
20h30-21h30
21h30-22h
TRX
Pilates
Stretching
CircuitTrainingFonctionnel
CircuitTrainingFonctionnel
MultiFitness
Stretching
GymnaseJacquesGoddet
GymnaseLaSource
Samedi
r
r
11h30-12h
12h-13h
Abdos-cuisses-fessiers
MultiFitness
HalleChristianeGuillaume
DATEDEVOTRE1ERCOURS:………………………
HalleChristianeGuillaume
ISSYGYMVITALITÉ
25rueduCapitaineFerber-92130ISSY-LES-MOULINEAUX
RÈGLEMENT:adhésionFFEPGV+cotisationIssyGymVitalité
r Parchèqueàl’ordred’IssyGymVitalité
Possibilitédepayeren2fois:les2chèques(dumêmemontant)serontremislorsdel’inscriptionetdatésdujourde
l’inscription;lepremierseraencaisséenseptembre,lesecondendécembre.
Chèquen°………...………….……..Banque:………………….…………….………………..Date:……..…………Montant:…………………
Chèquen°………...………….……..Banque:………....…………………….………………..Date:……..…………Montant:…..……………
r Enespècesle:…………/…………/…………………(latotalitéen1fois)
MONTANTTOTALDEL’INSCRIPTION:………………………
Aucunremboursementnepourraêtreeffectuéencoursd’annéepourquelquecausequecesoit.
Demanded’attestationdepaiement(ex:pourremboursementparunCE):
rOui rNon
CERTIFICATMÉDICAL
Demoinsde3mois(obligatoirechaqueannée)
Date:…………/…………/…………
Personneàprévenirencasd’accident:…………………………………………………………….N°detél.:………………………………………….
CONDITIONSGÉNÉRALESD’ADHESION
Je déclare adhérer à l'association Issy Gym Vitalité pour la saison sportive 2016-2017 et reconnais avoir pris
connaissance de ses conditions générales d'adhésion et de son règlement intérieur (disponible sur le site
www.issygymvitalite.com).
L'adhésionn'esteffectivequ'aprèslaremisedelafiched'inscriptiondûmentremplie,durèglementdelacotisationainsi
qu'aprèslaprésentationd'uncertificatmédicaldatantdemoinsde3mois.
Lacotisationdoitêtrerégléeentotalitéenespècesouparchèquelorsdel'adhésion(2chèquespossibles).
Ilestdemandéauxadhérentsdesemunird’uneservietteetdeporterdeschaussuresdesportpropresadaptéesau
cours.
Toutadhérentquittantlasalleavantlafindelaséanceneseraplussouslaresponsabilitédel'association.
En cas de modification exceptionnelle de cours (qui sera affichée sur le site), je préfère être informé quelques jours
avantpar:
rmail
rSMS
J’autorise l’association Issy Gym Vitalité à utiliser mon image prise lors d’activités, à des fins de promotion et
d’information des activités de l’association (site internet de l’association, journal de la commune, documents de la
FFEPGV).
rOui rNon
Date:……………………………………………….. Signature:
Signatured’unparentpourlesadhérentsmineurs:
ISSYGYMVITALITÉ
25rueduCapitaineFerber-92130ISSY-LES-MOULINEAUX