De Block,
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N°77 ❘ 11 février 24 février 2016 ❘ Charleroi X ❘ bimensuel ❘ P913976 ❘ Spécialiste ® L'ACTUALITÉ DES MÉDECINS SPÉCIALISTES De Block, la ministre des projets-pilotes L JS2369AF aurette Onkelinx (PS) a été la ministre des plans. On se souvient de ses fameux Plan Cancer, Plan Sida et Plan Dispositifs médicaux, élaborés en collaboration avec les secteurs concernés. Maggie De Block (Open VLD) est la ministre des projets-pilotes. Elle demande régulièrement au «terrain» de lui proposer des projets qui pourraient, après une sélection poussée, devenir des actions concrètes pérennes. Elle l’a fait durant l’été pour la réforme du financement hospitalier, pour l’accouchement avec durée de séjour écourtée et, le 2 février, pour les maladies chroniques. Que révèle cet attrait pour les projets-pilotes? Une véritable volonté de consulter les stakeholders et/ou l’incapacité du Cabinet De Block de mener une politique volontariste? Certains ont déjà pu se rendre compte que le souci de concertation de la ministre de la Santé publique et des Affaires sociales est à géométrie variable. Sa décision unilatérale de geler le budget des postes de garde est restée dans la gorge de nombreux représentants de la médecine générale. Par ailleurs, elle alterne les concertations élargies – durant lesquelles il est plus facile d’engranger des accords parce que les nombreuses parties ne défendent généralement pas les mêmes intérêts (par exemple, la réforme du financement hospitalier) – et les concertions bilatérales – qui débouchent plus rapidement sur des consensus (le Pacte Pharmaceutique et la convention internationale sur les médicaments orphelins en sont deux exemples). La gouvernance par projets-pilotes demande beaucoup de temps. Elle cadre peu avec la courte durée d’un mandat politique. Le temps de lancer un appel aux projets-pilotes, de les sélectionner, de les concrétiser et de les évaluer et l’on se retrouve plusieurs mois ou années plus tard. Maggie De Block est-elle consciente du risque qu’elle prend de ne pas pouvoir finaliser ses grands chantiers avant la fin du gouvernement Michel 1er? En politicienne pragmatique, prépare-t-elle déjà une série de lois et mesures qui s’imposeront quels que soient les résultats des projets-pilotes? ❚ Vincent Claes 4-5 STATUT SOCIAL ET SEUILS D’ACTIVITÉ L’Inami retarde la mesure 8 ANESTHÉSISTES Quel futur pour la profession? 18-19 DERMATOLOGIE CLINIQUE Lire en page 7 Qui va perdre des millions? JS2369BF L es entités fédérées attendent près de 200 millions d’euros du Fédéral pour pouvoir assumer à l’avenir les financements des constructions, des rénovations hospitalières et des appareils médicaux lourds (sous-parties A1 et A3 du BMF). Une réunion du comité de concertation doit avoir lieu le 24 février. Selon plusieurs commentateurs, les régions et communautés risquent de ne pas pouvoir distribuer rapidement aux hôpitaux l’argent promis dans le cadre du transfert de certaines compétences en santé. Le ministre bruxellois Didier Gosuin a menacé d’introduire un recours pour obliger le Fédéral à débloquer le dossier. Dirk Thielens, administrateur du réseau hospitalier Iris, a recommandé aux hôpitaux publics bruxellois de ne pas se lancer en 2016 dans d’importants chantiers de rénovation et d’entretien. Un appel à la prudence qui a également été lancé en Flandre et en Wallonie par les autorités. En attendant, le Fédéral doit 122 millions d’euros à la Flandre, 9 millions d’euros à la Région bruxelloise, 78 millions d’euros à la Fédération Wallonie-Bruxelles et à la Wallonie. ❚ Quoi de neuf? V.C./V.L. Lire en pages 2 et 3 www.lespecialiste.be 2 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Où sont les millions promis? Il manque près de 200 millions d’euros aux entités fédérées pour financer les sous-parties A1 et A3 du budget des moyens financiers (BMF) des hôpitaux. Les ministres concernés les attendent toujours. Certains s’impatientent. JS2367AF P ar le transfert d’une partie des compétences en matière de santé dans le cadre de la 6e réforme de l’Etat, les régions wallonne, bruxelloise et les communautés française (pour les hôpitaux académiques francophones) et flamande sont désormais responsables du financement des constructions hospitalières (A1) et des équipements médicaux lourds (A3). «Or», remarque Dirk Thielens, administrateur délégué adjoint du réseau hospitalier bruxellois Iris (1), «il y a un gouffre de financement entre les enveloppes octroyées dans le cadre de la réforme et les moyens nécessaires, ne fût-ce que pour liquider les A1-A3 existants, sans parler des projets en cours ou inscrits dans les différents calendriers de construction.» Selon les informations récoltées par nos soins auprès des ministres Gosuin (lire Le Spécialiste N°77) et Demotte (lire ci-dessous), il manquerait un bon 200 millions d’euros. Excédé, le ministre bruxellois chargé (entre autres) de la Santé menace même d’introduire une «forme de recours» pour forcer le gouvernement fédéral à payer son ardoise. Etat des lieux «Pour l’instant, au niveau de la Région bruxelloise, à la demande des cabinets de santé et du secteur hospitalier, le SPF Santé publique est en train de réaliser une enquête auprès des hôpitaux pour – entre la dernière fixation définitive du A1 (qui est la révision de 2010) et 2015 – connaître les projets “normaux” que les hôpitaux doivent financer en investissements et amortissements. Il faudra y ajouter la partie historique et les nouveaux projets en cours (le New Bordet, le Chirec…). Cette évaluation donnera à la Région bruxelloise la possibilité de connaître les véritables besoins des hôpitaux», explique au Spécialiste, Dirk Thielens, expert en financement hospitalier. «J’ignore si les autres régions disposent déjà d’une évaluation précise. Budget hospitalier: bloqué par un deal «globalisé»? Entre le Fédéral et les Régions, la facture hospitalière «des charges du passé» ne va pas se régler en une réunion. Selon certains acteurs autour de la table, la prochaine réunion du 24 février ne débouchera sur rien. Une réflexion «sur la fiscalité, sur le secteur hospitalier et sur d’autres éléments encore qui opposent le Fédéral et Les Régions» débouchera sur un package global (mais cela prendra du temps) nous certifient plusieurs observateurs. V oilà un dossier qui ne bouge pas! Les millions que le Fédéral doit sortir de sa poche pour les hôpitaux pour «simplement appliquer» les textes prévus de la sixième réforme de l’Etat restent désespérément bloqués. La semaine passée, dans Le Spécialiste, le ministre bruxellois Gosuin évoquait la possibilité d’un recours si le Fédéral ne prenait pas le dossier au sérieux. Il pourrait toutefois déchanter! En effet, Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 si une nouvelle note doit être rendue le 24 février prochain avec des chiffres affinés… le dossier du financement hospitalier est réellement paralysé! «Nous devons avoir une vue plus globale que seulement le débat sur le secteur hospitalier», nous explique ce ministre du gouvernement fédéral. «Il y a de nombreuses discussions, sur la fiscalité et d’autres dossiers, entre les différentes entités du pays.» Ce discours rapporté à un des acteurs majeurs du dossier au niveau francophone laisse entrevoir un visage dépité: «C’est ce que nous sentons venir à notre niveau. Au Fédéral, ils tiennent à traiter de plusieurs dossiers en même temps… dont celui sur les hôpitaux. Cela va avoir pour conséquence première un retard dans l’arrivée des moyens qui nous étaient promis par les textes pour nos hôpitaux.» Ce sentiment est confirmé par un autre ministre francophone, qui avoue «sauf miracle, ne plus rien attendre du prochain comité de concertation.» Et d’ajouter sur le ton de la boutade: «les agriculteurs ont bien été voir le pape…» Les chiffres En cette période de crispation, les députés Nicolas Tzanetatos (MR) et Véronique Waroux (cdH) ont justement interrogé le ministre-président Rudy Demotte sur le retard de paiement du Fédéral au Parlement de la Fédération WallonieBruxelles. Rudy Demotte a rappelé à propos de la problématique des charges du passé et de la dotation dite négative que «plusieurs réunions du groupe de travail technique ont été fixées lors de la dernière réunion du Comité de concertation du 23 décembre dont une se tiendra le 15 février… en préparation de la réunion du comité de concertation du 24 février.» Pour lui, il importe de préciser que «l’impact du montant des charges du passé, de l’ordre de 800 millions, contre 400 millions prévus, est négatif pour toutes les entités fédérées.» Il a précisé lors de sa réponse les chiffres par entité. «L’impact global est le suivant: pour la Communauté flamande, moins 155 millions d’euros en dotation, mais plus 33 millions www.lespecialiste.be I3 A Bruxelles, le SPF Santé publique y travaille. L’important est de pouvoir avoir une vision sur les tableaux d’amortissement pour le futur.» Pour les nouvelles constructions déjà planifiées, c’est différent. Celles-ci sont inclues dans le calendrier de construction.» ❚ Attendre avant d’entamer de grands chantiers Vincent Claes Selon Dirk Thielens, les régions et communautés doivent évaluer correctement les besoins nécessaires pour financer les charges hospitalières antérieures à 2015 et encourager les hôpitaux à ne pas se lancer en 2016 dans de grands chantiers. «En Flandre et en Wallonie, ce message a déjà été passé au secteur. A Bruxelles, pas encore officiellement. Pour ma part, en tant qu’administrateur du réseau Iris, j’ai demandé aux hôpitaux publics bruxellois d’attendre avant d’entamer d’importants travaux de rénovation et d’entretien. d’euros en transition, soit un net de moins 122 millions d’euros; pour la Région de Bruxelles-Capitale, moins 10 millions d’euros en dotation, mais plus un million d’euros en transition, soit moins neuf millions d’euros; pour la Communauté germanophone, moins deux millions d’euros en dotation, mais plus cinq millions d’euros en transition, soit au final plus trois millions d’euros; pour la Fédération Wallonie- Bruxelles et Wallonie, moins 43 millions d’euros en dotation et moins 35 millions d’euros en transition, soit au total moins 78 millions d’euros.» ment hospitalier on oublie souvent de tenir compte de l’inflation. «Les constructions de 1985/1986 vont libérer leurs amortisse- ments, mais il s’agit d’euros “historiques”. Ils n’ont pas la même valeur que ceux d’aujourd’hui. On peut multiplier leur valeur par deux. Or de nombreux hôpitaux espèrent pouvoir dégager une marge de manœuvre en arrivant au terme des 30 ans d’amortissements.» Référence 1. Dans Enveloppe A1: Tous ensemble vers un meilleur avenir ?, Dirk Thielens, Hospitals.be, 2016 N°1. Nouveau GP.Medimerck.be Onco.Medimerck.be Neuro.Medimerck.be Endo.Medimerck.be Pharma.Medimerck.be Pour les médecins généralistes. Pour les oncologues et spécialistes concernés par l’oncologie. Pour les neurologues et spécialistes concernés par la SEP. Pour les endocrinologues. Pour les pharmaciens. Bienvenue Sur le site www.medimerck.be réservé aux professionnels de la santé Vous trouverez sur Medimerck.be: • des infos pour vos patients, • des infos pratiques, • des informations scientifiques sur nos médicaments, • de l’actualité socio-professionnelle. Les prochaines réunions d’experts et de ministres devront principalement éviter que ces chiffres ne se diluent trop dans un deal global… ❚ 2015-12-FPET-A57NPC / Approval date: 12/2015 Actuellement, les hôpitaux ne sont pas encore affectés directement par les problèmes liés au transfert du financement vers les entités fédérées. «Les hôpitaux touchent pour l’instant leur révision 2010 du BMF. Habituellement, l’Etat fédéral effectue une révision lorsqu’il dispose de marges budgétaires . Les entités fédérées devront probablement fonctionner de la même façon. Entre-temps, il faudra trouver un nouveau système cohérent pour le futur. Globalement, le parc hospitalier bruxellois est un bon état mais plus il vieillira, plus il faudra l’entretenir. A l’avenir, la meilleure solution serait d’attribuer aux hôpitaux un forfait annuel pour leurs constructions et investissements. En contrepartie, il faudra une profonde simplification des normes hospitalières. Ce changement demande une certaine vision d’avenir et une période d’adaptation.» D irk Thielens souligne que dans cette problématique du finance- Vincent Lievin specialistes_promopub_medimerck_fr.indd 1 www.lespecialiste.be 17/12/2015 16:41 Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 4 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Statut social: l'Inami joue la prudence La nouvelle réglementation visant à instaurer un seuil d’activité pour l’obtention du statut social n’entrera finalement en vigueur qu’à partir de 2017. «Nous ne prévoyons pas de modification des conditions d’octroi pour 2016», annonce l’Inami. L’Absym et le GBS avaient mis récemment les médecins en garde visà-vis de ces seuils d’activité qui font actuellement l’objet de discussions. L’ Inami rappelle que, le 16 novembre 2015, le Comité de l’assurance avait, sur proposition de la Commission nationale médico-mutualiste, émis un avis positif concernant l’instauration d’un seuil d’activité qui varie en fonction de la spécialité médicale (Tableau 1). «L’objectif de ce seuil d’activité est de pouvoir octroyer les moyens disponibles de manière plus sélective, explique l’Inami. Le budget libéré nous permet de majorer le montant du statut social pour les médecins qui portent en compte à l’assurance soins de santé un nombre minimum de prestations de la nomenclature. Les médecins disposant d’un plan de stage approuvé peuvent, au cours de leur 1re année de formation, bénéficier immédiatement et intégralement du montant du statut social.» Pressé par le temps, l’Inami a décidé de ne pas introduire ce nouveau dispositif en 2016. «La procédure est en cours, mais il reste en effet des questions portant sur le contenu de la nouvelle réglementation. La Commission nationale médico-mutualiste reprendra donc les débats sur ce dossier. L’application d’une nouvelle réglementation pour 2016 n’est plus possible du fait que les médecins doivent à présent décider d’adhérer (partiellement ou totalement), ou non, à l’accord médico-mutualiste 2016-2017 et qu’ils ne connaissent pas encore en détail ce nouveau seuil d’activité. Voilà pourquoi la nouvelle réglementation n’entrera en vigueur qu’à partir de 2017.» Vous serez informés des futurs seuils après les discussions en médico-mut et la publication de la nouvelle réglementation au Moniteur belge. JS2356F 4.790,23 euros Le montant du statut social pour le médecin conventionné est fixé à 4.790,23€ et pour le médecin partiellement conventionné à 2.259,67€. «L’arrêté royal dans lequel ces nouvelles modalités sont établies n’a pas encore été publié au Moniteur belge. Votre processus de décision quant à l’adhésion ou non à l’accord pouvant être influencé par cet élément, il va de soi que nous vous en tiendrons informés, communiquaient récemment les Drs Moens et de Toeuf, respectivement vice-président et président du syndicat médical. Depuis 2013, des discussions relatives à l’introduction Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 de seuils d’activité sont en cours au sein de la commission nationale médico-mutualiste et ce, à la demande des mutualités. Depuis 2013, des intentions de principe à cet égard ont déjà été reprises dans les différents accords médico-mutualistes. L’Absym s’y est toujours opposée nonobstant le fait que des médecins aient injustement profité de ces avantages, sans pour autant satisfaire aux exigences d’activité requises. L’Absym a Tableau 1: Seuils d’activité par le statut social. Titre professionnel particulier/ catégorie résiduelle Niveau d’activité Niveau d’activité réduit Généraliste 25.000,00€ 12.500,00€ Spécialiste en anesthésie-réanimation 56.393,89€ 28.196,94€ Spécialiste en chirurgie 51.498,05€ 25.749,02€ Spécialiste en neurochirurgie 64.757,77€ 32.378,89€ Spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique 25.000,00€ 12.500,00€ Spécialiste en gériatrie 51.879,60€ 25.939,80€ Spécialiste en gynécologieobstétrique 44.455,33€ 22.227,66€ Spécialiste en ophtalmologie 55.607,11€ 27.803,56€ Spécialiste en ORL 56.272,26€ 28.136,13€ Spécialiste en urologie 57.193,42€ 28.596,71€ Specialiste en chirurgie orthopédique 59.471,30€ 29.735,65€ Spécialiste en stomatologie 75.000,00€ 37.500,00€ Spécialiste en dermato-vénérologie 28.812,57€ 14.406,29€ Spécialiste en oncologie médicale 28.574,68€ 14.287,34€ Spécialiste en médecine interne 40.661,02€ 20.330,51€ Spécialiste en pneumologie 52.310,07€ 26.155,03€ Spécialiste en gastro-entérologie 67.362,07€ 33.681,03€ Spécialiste en pédiatrie 25.000,00€ 12.500,00€ Spécialiste en cardiologie 75.000,00€ 37.500,00€ Spécialiste en neuropsychiatrie 25.000,00€ 12.500,00€ Spécialiste en neurologie 41.522,06€ 20.761,03€ Spécialiste en psychiatrie 25.000,00€ 12.500,00€ Spécialiste en rhumatologie 34.191,67€ 17.095,83€ Spécialiste en médecine physique et revalidation 75.000,00 37.500,00€ Spécialiste en biologie clinique 75.000,00€ 37.500,00€ www.lespecialiste.be I5 Voici le principe qui fait l’objet de discussion: au cours de l’année où la demande du statut social est introduite (par exemple, 2017), les médecins doivent effectuer des prestations médicales reprises dans la nomenclature et pendant la deuxième année précédant celle sur laquelle porte cette demande (soit les prestations effectuées en 2015), les médecins généralistes, à l’instar de certains spécialistes, doivent avoir atteint un seuil d’activité d’au moins 25.000€. Ce montant augmente en fonction de la spécialité concernée et peut aller jusqu’à 75.000€ tout au plus. Pour le groupe de médecins ne bénéficiant pas de titre professionnel particulier, le seuil est également fixé à 25.000€. Les médecins en formation et les médecins reconnus depuis moins de 5 ans ne sont pas tenus de satisfaire à cette condition. Ci-contre, voici la liste reprenant les différents seuils prévus (source: Absym/Inami). Les médecins conventionnés complets qui atteignent la moitié du seuil auraient droit à un montant réduit des avantages sociaux, à savoir le montant initialement destiné aux médecins partiellement conventionnés. Lorsque cette condition a été envisagée, les conséquences d’une incapacité de travail, d’un congé de maternité ou encore d’un congé parental ont été prises en considération. «L’arrêté royal ne mentionne pas les médecins partiellement conventionnés. Étant donné que ces médecins sont répertoriés par l’Inami en tant que conventionnés, il serait logique que les règles susmentionnées en matière de seuil d’activité soient également applicables à ces derniers. Quant à l’étendue du statut social correspondant, il semble qu’elle doive encore faire l’objet d’une discussion au sein de la commission nationale médico-mutualiste», précisent les deux syndicalistes médicaux. Ceux-ci conseillaient à leurs confrères – avant l’annonce de l’Inami de postposer la mesure à 2017 – de bien réfléchir avant de se (dé) conventionner. «Si vous n’atteignez pas le seuil, il vous appartient de juger s’il ne vaut pas mieux vous déconventionner et, si la situation vous le permet, fixer vos propres honoraires plutôt qu’appliquer les tarifs de l’accord», conseillent les Drs de Toeuf et Moens. Une recommandation que donne également le GBS sur son site internet. Pour rappel, vous gardez la possibilité de vous déconventionner pour l’année 2017 en envoyant une lettre recommandée à l’Inami avant le 15 décembre 2016. ❚ Vincent Claes www.lespecialiste.be Quel avenir pour les anesthésistes? Le Dr Dirk Himpe explore les deux voies qui s’offrent à la profession. Jan Mulier et Erika Slock ont révélé, lors de la récente journée d’étude de l’APSAR, le ressenti de ce groupe professionnel grâce aux résultats d’une enquête qui a récolté de nombreuses réponses. L es anesthésistes Jan Mulier (AZ Sint-Jan Brugge) et Erika Slock (AZ Herentals) ont réalisé une enquête électronique auprès de leurs confrères sur l’activité péri-opératoire. Ils ont obtenu un taux de réponse particulièrement élevé (880/2.387) et une grande fiabilité (99%). Les réponses ont été deux fois plus nombreuses du côté néerlandophone que du côté francophone mais elles sont représentatives. Surtout parce qu’il faut faire abstraction des assistants et des anesthésistes qui ne sont plus actifs. Il y a seulement 1.369 anesthésistes qui sont accrédités (791 NL et 578 FR). On estime que plus ou moins 15% des prestations en anesthésie sont réalisées par des confrères non accrédités. Au final, le pourcentage de réponses s’élève à un taux impressionnant de 45%. Voici les principales conclusions: Au niveau des groupes linguistiques, l’enquête montre qu’il y autant d’éléments sur lesquels les répondants sont d’accord que de différences. Les consensus entre les francophones et les néerlandophones concernent plusieurs points: 1. Travail péri-opératoire Les anesthésistes disposent des expertises juridique et médicale suffisantes. Ils sont prêts à contrôler des dossiers médicaux et des résultats d’examens sans recevoir de budget supplémentaire. Ils veulent effectuer toutes les activités à condition d’obtenir un budget supplémentaire complet. 2. Travail post-opératoire Les anesthésistes disposent des expertises juridique et médicale suffisantes. Ils veulent assumer la responsabilité pour la prise en charge de la douleur et les items qui sont liés à l’anesthésie. Ils ne veulent effectuer aucune activité supplémentaire sans obtenir un budget complémentaire. Les questions suivantes divisent les 2 groupes linguistiques: Le travail pré-opératoire doit-il devenir obligatoire ou non? Lors du travail post-opératoire, faut-il une visite quotidienne obligatoire (à 100% ou 50%)? Le chirurgien est-il complètement responsable ou seulement à 50%? Ces derniers items reflètent les discussions sur le partage des responsabilités entre les chirurgiens et les anesthésistes. Ces derniers veulent un éclaircissement sur ces questions et comptent communiquer ultérieurement à ce sujet. Double voie Le Dr Dirk Himpe (ZNA AZ Middelheim) estime qu’à l’horizon 2030 l’anesthésie aura le choix entre deux voies distinctes. • Soit la spécialité se sera réduite à une «pratique limitée» et l’anesthésiste sera devenu une sorte de technicien, ce qui conduira en réalité à la mort de la spécialité. • Soit la spécialité peut se développer en une «pratique élargie». Dès lors, l’anesthésiste recevra le statut de médecin péri-opératoire qui contrôle les soins intensifs et joue un rôle important dans le système des soins de santé. Ainsi, la spécialité pourra continuer à se développer. Les prochaines années, qui verront la réforme du financement hospitalier se mettre en place, seront cruciales pour l’anesthésie. ❚ Pascal Selleslagh JS2361AF Seuil de 25.000 à 75.000 euros Les anesthésistes réclament un budget supplémentaire pour le travail pré- et post-opératoire Faux indépendants et faux salariés: plus de clarté Le ministre Willy Borsus souhaite revoir en profondeur la loi sur la nature (salariée ou indépendante) des relations de travail et revenir aux 4 critères de base pour mieux contrôler la valeur des contrats. «Les organismes impliqués dans le contrôle de cette loi (INASTI, ONSS et l’ensemble du Service d’information et de recherche sociale…) dressent le constat de son impraticabilité depuis l’adoption de la loi de 2012, et donc de la nécessité d’une révision de celle-ci», explique le Cabinet. «C’est pourquoi le ministre Borsus veut revenir à la loi de 2006 qui prévoyait uniquement 4 critères généraux de nature juridique. Cela implique la suppression des critères spécifiques pour les secteurs à risque.» Willy Borsus (MR) veut revenir aux 4 critères qui serviront désormais d’unique base aux contrôles et qui sont les suivants: - la volonté des parties, telle qu’exprimée dans leur convention; - la liberté laissée au travailleur d’organiser son temps de travail; - la liberté d’organisation du travail; - la possibilité d’exercer un contrôle hiérarchique. Liberté, autonomie, indépendance Selon le cabinet, les secteurs concernés sont demandeurs d’un plus grand contrôle sur la question des associés fictifs et des statuts mal définis. «En 2014, à titre indicatif, 805 personnes ont été régularisées; elles étaient en effet déclarées comme indépendantes alors que dans les faits, elles devaient être salariées», commente le Cabinet. Pour rappel, actuellement, en plus des 4 critères généraux, des critères spécifiques sont définis pour certains secteurs à risque, ce qui rend les contrôles complexes et donne lieu à des problèmes d’interprétation. «Le statut d’indépendant est un statut particulier soumis notamment à l’absence de lien de subordination dans la relation contractuelle», souligne le ministre des Classes moyennes, des Indépendants, des PME, de l’Agriculture et de l’Intégration sociale. «Le critère juridique de la volonté des parties est un critère essentiel qu’il convient de préserver. Parallèlement à cela, j’entends mettre un terme aux cas de fraude, comme par exemple, celle des associés fictifs.» Les médecins sont-ils également concernés par ce retour aux critères de base? «Cette révision s’applique à tous les secteurs. Le secteur médical n’étant pas repris dans les secteurs soumis à la présomption (comme par exemple les sportifs, les représentants de commerce, les étudiants, les pharmaciens…: NDLR) il ne subira pas d’impact d’une suppression de la présomption», nous a répondu le Cabinet de Willy Borsus. ❚ V.C. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 JS2361BF donc, en temps voulu, réagi contre cette mesure, sans perdre de vue la situation de confrères enregistrant un faible niveau d’activité.» 6 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Un guide pour améliorer la performance du système? Au travers de 106 indicateurs, portant sur la période 2008–2013, un rapport conjoint (KCE, Inami et ISP) dresse la liste des forces et faiblesses du système belge des soins de santé. Objectif? Pointer les priorités qui permettraient de rendre le système (plus) performant, voire de l’améliorer. cination contre la grippe est même en recul chez les personnes âgées. Quant au dépistage des cancers du sein et du col de l’utérus, il est insuffisant. «En matière de promotion de la santé, les résultats sont peu glorieux: stagnation de l’obésité chez les adultes, tabagisme toujours élevé, faible taux d’activité physique, consommation d’alcool à risque (binge drinking) chez les jeunes hommes. De plus, de façon générale, de nombreuses inégalités socio-économiques subsistent dans ce domaine, avec notamment un déficit de compréhension des messages de santé (littératie en santé) dans la population», relève le KCE. Notons que les Mutualités libres proposent dans leurs 6 propositions de réforme des mutuelles d’intégrer la littératie en santé dans les indicateurs de qualité. Indisponibilité des généralistes? L JS2345F es trois institutions précitées réalisent tous les trois ans, depuis 2010, une photographie de notre système en analysant une centaine d’indicateurs portant sur 6 grands domaines: la promotion de la santé, les soins préventifs, les soins curatifs, les soins de santé mentale, les soins de longue durée et les soins autour de la fin de vie. «Chacun de ces domaines est à son tour évalué à l’aune de cinq dimensions: la qualité, l’accessibilité, l’efficience (efficacité par rapport à l’investissement consenti), la soutenabilité et l’équité. Les données se basent sur la période 2008-2013, ce qui est un délai courant quand on utilise des bases de données administratives, mais qui ne permet pas de prendre en compte les derniers changements dans le système. Il reste néanmoins intéressant de voir l’évolution dans le temps des indicateurs, pour vérifier qu’une politique donnée a porté ses fruits, ou pour constater, au contraire, qu’une situation s’est détériorée depuis la dernière mesure», explique le KCE. De nombreux pays européens effectuent cet exercice, ce qui permet d’établir des comparaisons entre pays et de se fixer des objectifs à atteindre pour s’aligner sur les meilleurs. «La plupart des résultats relatifs à la qualité des soins se situent dans la moyenne des autres pays européens Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 S elon le KCE, les indicateurs concernant la disponibilité actuelle de médecins généralistes et d’infirmiers/ infirmières mettent en question la capacité du système à répondre aux besoins de santé futurs liés au vieillissement de la population. «La proportion de nouveaux médecins généralistes diplômés dans l’ensemble des spécialités médicales n’atteint pas les quotas fixés par la Commission de planification, même si la situation s’est améliorée ces dernières années. De plus, bien que le nombre de diplômés en sciences infirmières ait augmenté ces dernières années, le nombre d’offres d’emploi difficiles à pourvoir pour des infirmiers reste important, et le nombre d’infirmiers par patient dans nos hôpitaux reste plus faible qu’à l’étranger.» avec toutefois quelques points noirs comme par exemple les trop fréquentes prescriptions d’antibiotiques. Par contre, on note des améliorations au niveau de la coordination des soins aux patients cancéreux et aux patients diabétiques», souligne le KCE. MR(S): accès difficile aux spécialistes Dans les maisons de repos ou maisons de repos et de soins, les résultats sont mitigés. «Si, par exemple, on peut se féliciter que les escarres soient relativement peu nombreuses, il reste difficile pour les personnes âgées qui résident dans les MR(S) d’avoir accès à la médecine spécialisée (p.ex. un ophtalmologue pour le suivi des patients diabétiques), avance le centre d’expertise des soins de santé. Le nombre de personnes âgées recevant plus de 5 médicaments par jour est élevé.» Le recours aux soins palliatifs progresse et la prescription des traitements agressifs est relativement faible. L’hôpital demeure toutefois le lieu de décès le plus fréquent, alors que ce n’est pas le souhait de la majorité des gens. Le rapport révèle que les objectifs de prévention (qui sont fixés à l’échelon international) ne sont pas toujours atteints: par exemple, la couverture vaccinale chez les jeunes reste parfois inférieure aux recommandations (par exemple la rougeole chez les adolescents) et la vac- La santé mentale et les soins psychiatriques doivent, selon ce rapport, être améliorés. «Le taux de suicide reste élevé, les hospitalisations psychiatriques continuent à progresser, et la prise d’antidépresseurs augmente. S’ajoutent à cela de longs délais d’attente pour le 1er contact avec un centre de santé mentale, ce qui pose la question de l’accessibilité de ces services.» Efficience, sauf en radiologie? Sur le plan budgétaire, l’efficience de notre système de santé s’améliore. En témoigne, selon le rapport, l’augmentation du recours aux médicaments génériques et moins chers, la diminution des hospitalisations classiques (au moins une nuit) au profit de la chirurgie de jour et la réduction de la durée du séjour après un accouchement normal. Le KCE déplore «la surutilisation de certains examens ou équipements (en radiologie par exemple) et de grandes variations entre hôpitaux pour certaines interventions (les césariennes par exemple).» L’Inami, l’ISP et le KCE espèrent que les décideurs politiques et les responsables de notre système de santé liront attentivement les 80 pages de ce rapport (1) afin de se fixer des objectifs mesurables qui permettraient d’améliorer la performance du système. ❚ Vincent Claes Référence 1. KCE Report 259b, La performance du système de santé belge - Rapport 2015. www.kcefgov.be www.lespecialiste.be I7 Malades chroniques cherchent projets-pilotes La foule des grands jours s’est pressée le 2 février au «Square» pour la présentation du «guide pour les projets-pilotes» en faveur des malades chroniques. 4 ministres de la Santé — Gosuin, Prévot, Vandeurzen et De Block — ont insisté sur la nécessaire implication de la «base» dans ce plan qui promeut les soins intégrés. C e plan, résultat d’une vision commune entre les différentes autorités, plaide pour une approche plus intégrée en faveur des malades chroniques. Cette initiative repose sur le principe du Triple Aim: des soins et un soutien de haute qualité pour tous les patients, au meilleur coût, tout en améliorant l’état de santé de la population dans son ensemble. Pour la ministre De Block, il est indispensable d’intégrer dans la formation des prestataires de soins et des soignants ces trois objectifs et la notion de soins intégrés. Et de plaider aussi pour le développement de méthodes d’évaluation permettant de mesurer la performance et la qualité du système de soins. Notons qu’il faut obligatoirement qu’un hôpital soit associé à chaque projet même si certaines pathologies peuvent être gérées par la première ligne. Une manière de leur forcer la main pour impliquer les hôpitaux dans le «case-management» des patients chroniques. ❚ Un guide — évolutif et mis en ligne sur www.chroniccare.be — devrait accompagner les promoteurs. En outre, un cadre réglementaire va être créé. Il définira le contexte général dans lequel les projets devront s’inscrire. D’autre part, une convention spécifique qui sera conclue avec chaque projet-pilote va être mise sur pied. V.C. Beau et sensuel. (Première) Une magnifique histoire d’amitié. (ELLE) «Pour des raisons évidentes d’efficience de nos actions, dans un contexte de moyens budgétaires limités, nous devons aller davantage vers un décloisonnement lors des prises en charge», a synthétisé Maxime Prévot, ministre wallon de la Santé. «Nous devons œuvrer pour le décloisonnement, ne pas élaborer des plans par maladie spécifique et aller davantage vers un décloisonnement lors des prises en charge.» Les autorités entendent agir au niveau de 18 composantes: le soutien des aidants-proches; la continuité des soins extra, intra et transmuraux; le dossier patient intégré; le développement d’une culture qualité; l’adaptation des systèmes de financement; la formation des professionnels à l’empowerment et à la collaboration multidisciplinaire… Guide évolutif JS2350F L’année 2016 va être consacrée à la préparation et à la conceptualisation des projets-pilotes de soins intégrés. Ces projets devraient, dans un second temps, déboucher sur des initiatives spécifiques soutenues par les entités fédérées et le Fédéral. Maggie De Block est friande de cette méthodologie qui part de la concertation et des idées de la base pour élaborer des mesures concrètes. Les acteurs de terrain sont invités à manifester leur intérêt à développer un projet-pilote. Ils seront ensuite accompagnés par un coach externe qui les aidera à le formaliser. www.lespecialiste.be les délices de Tokyo www.cineart.be | /cineartbelgium ACTUELLEMENT AU CINÉMA www.cineart.be | /cineartbelgium Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 8 I VOTRE CARRIÈRE Nouveaux défis, nouveaux horizons La mobilité professionnelle des médecins s’est accentuée considérablement ces dernières années. On ne travaille désormais plus toute sa vie dans la même institution. Le succès de notre service JobHealth en témoigne. En outre, de nombreux hôpitaux encouragent leurs collaborateurs à travailler sur plusieurs sites ou à prendre de nouvelles responsabilités. Le Spécialiste lance une nouvelle rubrique mensuelle qui publiera les «transferts» d’un hôpital à un autre et les évolutions de carrière en interne. Nous vous invitons à nous faire part des changements dans votre vie professionnelle. Nous les annoncerons à vos confrères. Le Dr Kips, futur patron de l’Hôpital Erasme AVC: le Dr Masdrag lance un numéro d’urgence JS2365F Le vendredi 5 février, le CHU Ambroise Paré a lancé un numéro d’appel exclusivement dédié aux urgences en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC), le 065/41.39.09. «En cas de soupçons d’AVC, les médecins généralistes peuvent donc désormais contacter en permanence les neurologues de l’hôpital par le biais de cette nouvelle ligne», annonce l’hôpital. Ce numéro s’inscrit dans le cadre du développement de la Stroke Unit, une unité spécialisée dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux, créée en 2010 au sein de l’hôpital et dirigée par le Dr Camélia Masdrag. Ce service permet d’accueillir 24h/24 et 7j/7 des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë quels que soient leur âge, la gravité de leurs symptômes ou la nature de leur problème. «Il faut conseiller aux patients concernés de se rendre rapidement à l’hôpital en cas de soupçon, car la Stroke Unit dispose des infrastructures nécessaires pour les prendre en charge», souligne le Dr Masdrag. Johan Kips a été désigné le 10 décembre par le Conseil de gestion de l’hôpital académique de l’ULB, présidé par Alain De Wever. Le Dr Kips (57 ans) a une longue expérience du secteur hospitalier. Il était jusqu’à récemment en poste à ZorgnetIcuro, la plus importante fédération hospitalière flamande en tant que coordinateur des hôpitaux généraux. Le pneumologue a été durant six ans directeur général de l’UZ Leuven, jusqu’en mars 2013. Il a également été directeur médical de l’AZ Sint Jan Brugge-Oostende AV. Le Dr Kips a enseigné à l’Université de Gand de 1994 à 2005, puis à la KUL. Il a également exercé des missions de conseiller dans les cabinets de Frank Vandenbroucke et de Rudy Demotte, alors qu’ils étaient ministres fédéraux de la Santé et des Affaires sociales. Le Collège directorial actuel assurera la transition jusqu’à l’entrée en fonction de Johan Kips en mars prochain. La fonction de médecin directeur de l’hôpital reste pour sa part assumée par Jean-Paul Van Vooren. (plus d’infos sur www.lespecialiste.be) Nouveau directeur médical au CHR Mons-Hainaut: Sébastien Bartholomée Le 1er janvier 2016, Sébastien Bartholomée a rejoint le CHR Mons-Hainaut en tant que directeur médical. Le Dr Bartholomée (53 ans) est médecin spécialiste en anesthésiologie, en soins intensifs (UCL) et maître de stage en anesthésie-réanimation (Ulg). Il a accompli des formations complémentaires en management hospitalier et exercé la fonction de directeur médical du Centre hospitalier Jolimont (Tubize-Nivelles). Benoît Libert à la tête du CHU UCL Namur Benoît Libert a remplacé au 1er janvier 2016 Baudouin Meunier en tant que directeur général du groupe hospitalier CHU UCL Namur (1.000 lits). Patrick De Coster, directeur général associé, seconde Benoît Libert. «A court terme, aucune modification des organigrammes et de l’organisation globale des institutions membres du CHU n’est envisagée, communique l’hôpital. La récente fusion du CHU Dinant Godinne et de la Clinique et Maternité Sainte‐Elisabeth permet de répondre aux défis futurs du monde hospitalier: taille critique suffisante, programmes de soins et agréments, transfert des compétences, système de financement, etc. Le nouvel ensemble compte près de 1.000 lits justifiés, dont 300 lits universitaires, répartis sur les sites hospitaliers de Dinant, Godinne et Sainte‐Elisabeth (Namur).» N’hésitez pas à nous contacter ([email protected]) pour nous faire part de vos changements de carrière. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 www.lespecialiste.be I9 VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE L’assurance autonomie wallonne fait un peu peur Au fil des jours, depuis l’annonce de sa création, l’assurance autonomie wallonne fait parler d’elle. CSC, CPAS, Conseil économique et social de Wallonie, maisons de repos… les voix discordantes ne manquent pas. «E videmment, il y a toujours des craintes sur ce que l’on ne connaît pas», note Maxime Prévot, ministre Wallon de la Santé, qui entend poursuivre son travail sereinement au Parlement comme au gouvernement. «Ces questions, légitimes pour certaines, reflètent une mauvaise compréhension de ce qu’est la volonté gouvernementale, mais je ne peux pas, en toute honnêteté, leur jeter la pierre puisque, actuellement, au-delà des grands principes, le détail n’est pas connu.» Il rappelle que la volonté de la Wallonie n’est pas d’aligner la contribution à l’Assurance autonomie sur les revenus. Il s’agira, au contraire, d’une cotisation forfaitaire égale pour tous les citoyens wallons. Le budget de l’Assurance autonomie sera composé d’un apport important du budget de l’Action sociale et de la Santé (environ 200 millions € au départ et 350 millions € à terme) et d’une cotisation obligatoire et solidaire de tous les citoyens wallons. «Cette contribution des citoyens se fera au travers d’une cotisation forfaitaire payée à leur mutualité, qui sera égale pour toutes et tous comme c’est déjà le cas actuellement des cotisations auprès de sa mutuelle. Un taux réduit de la cotisation sera toutefois mis en place pour les personnes bénéficiaires de l’intervention majorée (statut BIM - Omnio)», précise-t-il. Que va payer chaque wallon? JS2360F Sur base de l’échelle (BelRAI), l’Assurance autonomie donnera droit à des services d’aide et de maintien à domicile, des aménagements de l’habitation… «Il restera une petite partie (ticket modérateur) à payer par le bénéficiaire. Afin de garantir l’accès à toutes et tous, cette part contributive sera, elle par contre, calculée en fonction des revenus individuels du bénéficiaire», ajoute-t-il. Une étude sera réalisée pour définir le montant des cotisations, les plafonds de prestation des services d’aide familiale, de garde à domicile et d’aide ménagère sociale. Le ministre se veut clair. «Estce qu’intellectuellement, je balaie d’un revers de main l’idée qu’il puisse y avoir un principe d’assurance autonomie au sein des institutions telles les maisons de repos? Non!», a-t-il détaillé la semaine passée au Parlement. «Intellectuellement, cela peut se concevoir, mais dans un premier temps, la volonté du gouvernement est d’abord de mobiliser les moyens sur la question des aides à domicile pour avoir un vrai effet levier pour www.lespecialiste.be une augmentation des prestations et des services. Et ce, d’autant qu’à travers les financements qui sont octroyés à ces mêmes institutions… il y a déjà une prise en charge de la perte d’autonomie.» Que payera-t-on? On a évoqué 50 euros ou 25, mais rien n’est encore décidé. Enfin, le ministre balaye la crainte relative à la liberté de choix des usagers, du recours au service à domicile ou du placement en institution, «le dispositif n’engendrera pas d’inégalités entre les usagers et les autres secteurs.» Selon lui, le système qui sera mis en place impliquera l’ensemble des acteurs en charge des services à domicile. Les services d’aide à domicile, les CPAS, les centres de coordination, les services des mutuelles auront tous un rôle à jouer en distinguant bien, comme pour l’AViQ, les rôles d’opérateur et de régulateur.❚ Vincent Liévin DHA/ EPA Le premier lubrifiant topique avec oméga-3 REMOGEN® OMEGA : • agit sur les trois couches du film lacrymal • hypoosmolaire • en cas d’œil sec • en cas d’irritation oculaire • compatible avec le port de lentilles de contact • sans conservateur Avez-vous des questions concernant Remogen® Omega ? Contactez nous à [email protected] ou informez-vous sur notre site internet www.trbchemedica.be REMOGEN® OMEGA est disponible en pharmacie code APB 2999-837 TRB CHEMEDICA AG · Boîte postale 1129 · 85529 Haar/München, Allemagne [email protected] · www.trbchemedica.be 00915_Anz_Remogen Omega_Arzt_171x243+5_NL-FR.indd 1 12.11.15 2016 08:44 Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 10 I VIE DES HÔPITAUX CHR de Verviers: Toussaint jette le gant Jean-Louis Toussaint, directeur général du CHR de Verviers, a remis le vendredi 22 janvier son mandat au conseil d’administration de l’hôpital. Malgré le redressement significatif des finances de l’institution, des tensions syndicales récurrentes semblent avoir découragé le gestionnaire. «D JS2358AF ans le contexte actuel du CHR de Verviers, je me vois dans l’obligation de remettre mon mandat à disposition du conseil d’administration et de me libérer dans les délais administratifs requis», explique Jean-Louis Toussaint. «Si la situation financière est rétablie, le deuxième objectif qui m’a été assigné de réorganiser l’hôpital est régulièrement, et depuis mon arrivée, contrarié dans ses applications, principalement par une interférence constante des organisations syndicales dans les processus de gestion et de décision, sans compter que, depuis trois ans, l’hôpital est constamment sous préavis d’actions de type ‘bail emphytéotique’.» L’ancien patron du CHR de Namur pointe la résistance syndicale qui est «un des éléments de dysfonctionnement spécifiques à la situation hospitalière du CHPLT puis du CHR de Verviers». situation financière, avec des comptes dégageant des bonis en 2013 et 2014 (lire à ce sujet Le Spécialiste N°15-14). Le directeur général met le conseil d’administration en garde en soulignant que, «si la consolidation financière devrait se traduire dans les comptes 2015, les exercices 2016 et suivants s’avèrent périlleux en raison des diverses mesures d’austérité éditées au niveau européen et de par les mesures gouvernementales à venir portant sur le secteur des soins de santé.» Mission impossible sans renforts? Jean-Louis Toussaint, directeur général du CHR de Verviers Jean-Louis Toussaint estime que cette résistance se reproduit de manière plus accrue depuis le rétablissement de la Jean-Louis Toussait pointe que «plus que jamais, le CHR de Verviers a besoin d’un management où le rôle de chacun reste clairement défini en laissant les responsabilités à ceux qui doivent les assumer.» Un message clair aux organisations syndicales et à certains administrateurs. «Des renforts humains s’avèrent indispensables dans l’encadrement de l’hôpital pour lui donner une base solide de fonctionnement stable et durable», recommande le directeur général démissionnaire. Il remercie particulièrement le corps médical pour son soutien depuis Dr Brohon: «Il faut poursuivre nos projets médicaux» Réagissant à la démission du directeur général du CHR de Verviers, le Dr Eric Brohon, directeur médical de l’institution, s’inquiète du devenir des projets médicaux ambitieux lancés depuis plusieurs années par l’hôpital. Il demande aussi au Conseil d’administration de garantir au prochain directeur général l’autonomie nécessaire à l’exercice de sa fonction. E JS2358BF ric Brohon ne cache pas qu’il a été surpris par la démission de Mr Toussaint, «même si des tensions existent depuis plusieurs mois autour de l’exercice de la mission du directeur général. Au sein de l’institution, la majorité du personnel s’étonne de cette démission qui est en décalage avec toutes les réalisations qui ont été opérées ces dernières années. Cette situation interpelle sur la manière dont la gouvernance est exercée au CHR de Verviers.» «Au-delà de cette démission et du signal que Mr Toussaint a voulu donner par ce Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 geste fort, je suis inquiet par rapport aux conséquences de ce départ», commente le Dr Brohon. «Au niveau médical, nous avons eu une réunion du Conseil médical durant laquelle ce sujet a été abordé. Le corps médical a exprimé sa volonté d’avoir la garantie que tous les projets médicaux qui ont été lancés – et qui sont la raison d’être de l’hôpital – soient menés à bien. Les urgences, la coronarographie interventionnelle, la radiothérapie, le projet oncologique de l’Est de la Belgique, le nouveau laboratoire… sont autant de développements qui doivent se poursuivre. Nous espérons pouvoir sortir rapidement l’hôpital de cette crise.» le début de son entrée en fonction, les différents membres du personnel «qui ont compris le sens de l’hôpital au-delà d’intérêts partisans» et les administrateurs qui l’ont soutenu depuis le début de sa mission. Celle-ci devait théoriquement se terminer le 31 décembre 2018. Le gestionnaire invite «certains à se recentrer sur le seul intérêt général au-delà des interventions citoyennes et autres dans l’intérêt des soins de santé de qualité au patient». Il souhaite qu’à l’avenir «le directeur général puisse disposer d’une plus grande délégation dans son mandat et que les débats qui concernent l’institution restent en interne dans une loyauté institutionnelle qui évitera ainsi d’instrumentaliser les médias.» Jean-Louis Toussaint devrait avoir l’occasion d’expliquer les raisons de son mécontentement lors d’un Conseil d’administration extraordinaire. Cet expert en gestion hospitalière – directeur d’hôpital depuis l’âge de 35 ans – restera vraisemblablement encore au poste durant plusieurs mois. Le temps de lui trouver un successeur. Il ne sera pas simple de trouver un nouveau DG prêt à relever pareil défi. ❚ Vincent Claes Dr Brohon: «il est capital que la fonction de direction générale soit assurée par un professionnel expérimenté qui disposera d’une grande autonomie.» Mauvaise publicité Quant à la succession de Jean-Louis Toussaint, le directeur médical souligne qu’il ne sera pas aisé de trouver un nouveau directeur général. «Surtout dans un contexte tel qu’il a été présenté par la presse et suite aux raisons invoquées par Mr Toussaint. Ce n’est pas une bonne publicité pour l’hôpital alors que depuis 3 ans nous essayons, au travers du redressement financier et du dynamisme insufflé, de redorer le blason de l’institution (lire Le Spécialiste N°15-14). Nous avions réussi ce challenge. Nous craignons que tous ces efforts ne soient ruinés par les événements actuels. Il faudra bien choisir le futur directeur général. Mr Toussaint a une connaissance parfaite du milieu hospitalier, de la fonction de directeur général, les compétences nécessaires et les bons relais dans le sec- teur pour pouvoir faire avancer les dossiers et lui trouver un successeur ayant la même expérience ne sera pas chose aisée.» Pour le directeur médical et le Conseil médical, il est capital que la fonction de direction générale soit assurée par un professionnel expérimenté qui disposera d’une grande autonomie. «C’est indispensable pour qu’il puisse mener sa mission dans de bonnes conditions. Il doit, à l’instar de Mr Toussaint, avoir une vision de l’organigramme de l’hôpital et de la structure des cadres. Nous avons dépassé le cap du redressement financier, il faut maintenant professionnaliser et réorganiser la gouvernance du CHR. Ce travail reste à faire.» ❚ V.C. www.lespecialiste.be I 11 Sirius, Vega et Pollux Combien de Lits MR et MRS? débarquent Au CHR de la Citadelle, 3 robots humanoïdes hauts de 58 centimètres «travailleront» en gériatrie, revalidation et pédiatrie. Voici quelques jours, le ministre wallon de la Santé, Maxime Prévot, a évoqué, à nouveau, sa volonté de permettre à des secteurs de travailler ensemble pour gérer l’avenir des maisons de repos. «L’heure est venue de sortir du carcan de la répartition sectorielle. Cela sera Le futur de l’hôpital? JS2346AF «M ême si ces robots ne sont pas une nouveauté en soi, l’acquisition trouve son originalité dans le fait de mettre cette innovation technologique au service de la prise en charge des patients du CHR de la Citadelle», explique Benoît Degotte, directeur informatique au CHR de la Citadelle. «Les services de gériatrie, de revalidation et de pédiatrie ont été retenus après analyse. Le CHR veut pouvoir étudier l’apport des robots dans le cadre de la prise en charge des enfants, des personnes en revalidation ainsi que des personnes âgées». Ces robots sont des assistants de pratique. Ils sont, selon le CHR, de vrais condensés de technologie. «Ils disposent d’enceintes acoustiques, de caméras, d’un ordinateur embarqué, de batteries … Ils marchent, ils parlent, ils dansent, ressentent les émotions, et peuvent réaliser des mouvements avec une précision appréciable. Ils se déplacent tant en avant, qu’en arrière et de façon latérale. Ils sont «paramétrables» à souhait, via une tablette connectée via liaison sans fil.» www.lespecialiste.be Un comité de pilotage coordonnera les différentes expériences menées au sein des trois services. Il suivra des questions importantes comme les modalités de fonctionnement, le développement des activités au sein des services, la «sécurité» des patients en contact avec les robots, la «sécurité» des robots, les aspects de communication… «Il s’agit d’un projet considéré comme en pleine évolution. L’expérience acquise nous permettra de voir quelle place le robot trouve dans l’hôpital», souligne Benoît Degotte. «Le développement actuel des robots n’en est qu’aux prémices de ce qui nous attend dans les années à venir. Le fait de les intégrer dès aujourd’hui dans notre environnement hospitalier nous prépare pour le futur. Notre souhait est de capitaliser de l’expérience dans ce type de projet.» Un quatrième robot rejoindra le CHR de la Citadelle dès le premier trimestre 2016. Ce robot, d’une taille plus importante (1m40), sera localisé quant à lui dans le hall d’entrée de l’hôpital. Il informera les patients et les orientera lors de leur arrivée à l’hôpital. De sympathiques gadgets? On attend l’évaluation du projet pour connaître l’efficacité de Sirius, Vega et Pollux. ❚ A.T. notamment bien utile pour permettre aux petits CPAS qui rencontrent parfois des difficultés à gérer une maison de repos ou tout simplement pour leur permettre de mettre aux normes en vigueur les différents établissements», a-t-il souligné en commission au Parlement wallon. «Il faut savoir que 2.285 lits font par ailleurs l’objet d’accords de principe déjà distribués et 24 lits MR restent à distribuer! Sur ces lits, la grande majorité est octroyée au secteur public, celui-là même qui est désargenté. 672 lits sont liés au secteur associatif et 595 lits au secteur privé commercial.» ❚ V.L. Patients psychiatriques dangereux: plus de moyens pour Bruxelles S uite à l’événement tragique survenu au Centre Hospitalier Jean Titeca — 7 blessés à l’arme blanche — la CBI et la FHPB réclament davantage de moyens afin de mieux prendre en charge les patients dangereux dans les services psychiatriques hospitaliers. «De nombreuses études montrent que les troubles mentaux lourds sont plus fréquents en milieu urbain et dans des circonstances de précarité sociale (SDF, illégaux…). Les besoins de prise en charge de ces patients psychiatriques lourds sont particulièrement élevés à Bruxelles» indiquent la Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé (CBI) et la Fédération des hôpitaux privés de Belgique (FHPB). Le nombre de patients hospitalisés sous contrainte — parce qu’ils représentent un danger pour eux-mêmes ou pour la société — est particulièrement élevé à Bruxelles, où l’on compte 1.000 hospitalisations de ce type, pour un total de 6.000 en Belgique. «L’accueil et la prise en charge de ces patients potentiellement dangereux posent un nombre croissant de difficultés dans les services hospitaliers psychiatriques index A et T à Bruxelles, vu le nombre élevé de demandes d’hospitalisation de ce type, l’état actuel des normes de personnel, la dégradation rapide des lieux où ces patients sont admis et les besoins spécifiques en matière de sécurité», constatent la CBI et la FHPB. Les deux associations réclament depuis longtemps de poursuivre la réflexion sur ces éléments spécifiques nécessaires à la prise en charge de ces patients et au maintien de l’offre hospitalière psychiatrique actuelle à Bruxelles. ❚ V.C. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 JS2346CF Le développement actuel des robots n’en est qu’aux prémices de ce qui nous attend dans les années à venir. lits de maison de repos (MR), dont 21.093 sont requalifiés maison de repos et de soins (MRS), et 1.228 lits MRS dits «purs» étaient en fonctionnement en Région wallonne au 1er janvier 2016. Sur les 46.122 lits MR en fonctionnement, 48% relèvent du secteur privé commercial, 25% du secteur public et 27% du secteur associatif. JS2346BF 46.122 12 I VIE DES HÔPITAUX Tournai: l’Union au coeur de l’avenir hospitalier Un week-end «chaud» La réorganisation hospitalière à Tournai vise aussi une optimalisation des moyens humains. Le parachèvement du nouveau site de l’Union à Tournai touche à sa fin. Dès le 25 avril prochain, les quelque 50.000m2 d’espaces construits et rénovés seront pleinement opérationnels. Subsidié à 10% par la Région, l’investissement de 166 millions d’euros, dont 145 millions pour les nouveaux bâtiments et 21 millions pour le reconditionnement, sera découvert par les patients. C JS2357F e chantier va permettre une profonde reconfiguration du paysage hospitalier de Tournai sur trois sites après sept ans de travaux. Des déménagements seront opérés entre le 18 et le 25 avril. Le CHwapi (centre hospitalier de Wallonie picarde) comprend à ce jour quatre sites: Notre-Dame, la Dorcas, l’IMC et l’Union. Le site de la Dorcas va être définitivement fermé le vendredi 22 avril. Ce jour-là, «l’ensemble» de la Dorcas sera transféré vers l’Union. «Le site de la Dorcas était loué et nous devions repenser nos emplacements en termes de coûts», explicite Pierre Tempels, directeur général du CHwapi qui rappelle que les autorités ont voulu faire de cet hôpital de l’Union (qui aura une nouvelle entrée pour les patients) un lieu à la pointe de la technologie: «La volonté est de permettre aux médecins de travailler dans les meilleures conditions avec un matériel à la pointe et au patient d’être mieux accueilli. Nous tenions aussi à appliquer une architecture qui a un impact positif sur la santé. A titre d’exemple, chaque patient aura une vue “fenêtre”. Le service cafétéria a, lui aussi, été repensé pour les familles. Nous avons réfléchi ce projet en optimalisant les moyens financiers face aux décisions actuelles et prévisibles des gouvernements fédéral et régional.» Les autorités tournaisiennes n’entendent toutefois pas en rester là: «Nous avons un autre projet sur l’aile 600 pour Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 le site de l’Union. Nous allons déposer ce projet à la Région wallonne et nous le défendrons auprès des autorités compétentes tout en étant conscient des difficultés financières actuelles des autorités régionales. Pour la transformation de l’aile 600, la demande à la Région sera de 36 millions d’euros…» Regroupement du personnel La réorganisation hospitalière à Tournai vise aussi une optimalisation des moyens humains. «L’intention n’est pas d’augmenter le personnel mais de rendre son travail plus optimal en ayant moins de sites. Je pense au service des urgences notamment, qui sera à présent sur un seul site et qui bénéficiera de plus de personnel jusque minuit, la tranche horaire la plus dense», justifie Pierre Tempels, directeur général du CHwapi. «2.200 équivalents temps pleins salariés et plus de 250 médecins travaillent chez nous, sans compter les kinés et le personnel paramédical. Sur le site de l’Union, il y aura plus de la moitié du personnel.» Le Dr Jean-Claude Vandewalle, coordinateur du collège de direction médicale du CHwapi abonde en ce sens: «Le personnel soignant de la Dorcas ira soit à l’Union soit à Notre-Dame. La volonté est vraiment de prendre en charge de L e vrai défi se passera le week-end du déménagement du 18 au 25 avril. Le 21 avril, de nombreux services (imagerie, pharmacie…) arriveront sur le site Union. Le lundi 25 avril, le déménagement de certains services de Notre-Dame (pôle mère-enfant, gynécologie, obstétrique, clinique du sein, pédiatrie et urgences) est prévu vers le site Union. Didier Coemelck, conseiller général et coordinateur des déménagements, est conscient du challenge imposé en quelques jours: «Nous avons prévu 4 étapes pour un seul chemin, la sécurité totale. C’est un projet complexe. Le 22 avril, on déménage complètement le site de la Dorcas (Service de chirurgie, bloc opératoire, urgences, imagerie médicale…). Il sera fermé définitivement en soirée. Après, des travaux de reconditionnement sont prévus pour les espaces libres à Notre-Dame, notamment des travaux de transformation du service des urgences qui sera adapté en centre de consultation d’orthopédie.» Tous ces changements appellent des travaux. «Financièrement, des moyens sont dégagés. En fonds propres pour reconditionner Notre-Dame, il y aura 16 millions d’euros», précise Pierre Tempels, directeur général du CHwapi. Urgences et accouchement L e point sensible reste le déménagement des urgences: elles seront fermées à la Dorcas le jeudi 21 avril à 18h et la fin des urgences de Notre-Dame est prévue le 24 avril a 18h. Enfin, l’ouverture des urgences centralisées de la ville de Tournai sur le site de l’Union est prévue le samedi 23 à 8h! Autre changement important, les futurs bébés de la région de Tournai naîtront sur le site de l’Union. Les premières naissances y sont attendues le 25 avril. Enfin, le laboratoire d’analyse va temporairement aller à Notre-Dame avant de revenir à l’Union dans la future aile 600 dans plusieurs années. «En attendant, plusieurs navettes par jour seront prévues entre les différents sites. Toutes les navettes seront géo-localisées. Ce type de service de navette existe aussi à Liège et à Bruxelles», ajoute Didier Coemelck, conseiller général et coordinateur des déménagements. manière plus cohérente le patient au travers de ce grand projet de transformation de l’hôpital. Le pôle mère-enfant aura un impact majeur dans le développement de l’Union. Médicalement, les tâches seront mieux définies entre les institutions. Cela sera plus clair pour les médecins et les patients. On a enfin un site d’urgence bien dimensionné pour toute la ville. Sur le site de Notre-Dame, il n’y aura plus que des opérations programmées et plus des urgences. Pour ce dernier, la proximité de la gare pour les différents types de consultation est un autre atout. Enfin, le site de l’IMC va se spécialiser dans plusieurs années sur la revalidation. La suppression de l’IMC n’est donc plus à l’ordre du jour comme cela avait pu être évoqué précédemment.» Aux patients, à présent, à ne pas se tromper de site lors de leur rendez-vous de fin avril et de début mai… ❚ Vincent Lievin www.lespecialiste.be I 13 A CHRONIC CONDITION 001/BE/15-10/NPM/1419 Is virological suppression the only measure of long-term treatment success? PUB09803_EN.indd 1 www.lespecialiste.be Go beyond undetectable by talking to your patients about their long-term health 8/02/16 17:12 Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 14 I VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE Arthrose: une maladie systémique que l’on ne connaît pas (encore) très bien ❚ 28 E CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE RHUMATOLOGIE, 13-15 DÉCEMBRE 2015 ■ Peint en 1664 par Frans Hals, le «Portrait de groupe des régentes de l’hospice de vieillards à Haarlem» exposé au Frans Halsmuseum à Haarlem est l’expression-type de l’image que l’on se faisait de l’arthrose, une pathologie réservée aux femmes âgées et marquée notamment par des déformations articulaires aux mains. Mais l’arthrose est plus et autre chose que cela, comme l’expliquait le Pr Xavier Chevalier (AP-HP Hôpital Henri Mondor, Créteil) au cours de la réunion annuelle de la Société Française de Rhumatologie, qui a présenté en 7 chapitres les évolutions qu’a connues la maladie en 2015, avec plus de 4.000 articles recensés sur PubMed. Du nouveau sur la pathogénie: un rôle-clé pour le zinc? Les auteurs ont constaté ainsi que la sy- mortalité cardiovasculaire importantes, la progression sur le pincement articu- novite précède de plusieurs mois la surve- comme l’a montré l’analyse d’une co- laire a montré une évolution plus impor- nue d’une arthrose (HR = 2,47 en présence horte de patientes ostéoporotiques âgées tante de la progression d’une arthrose d’une synovite de Hoffa un an avant le dé- en moyenne de 70 ans avec ou sans dans le groupe des patients diabétiques Le rôle clé du zinc intracellulaire vient veloppement d’une arthrose; HR = 3,23 en coxarthrose et suivies durant 16 ans. (augmentation de 0,26mm du pincement du constat sur modèle murin que la dé- cas de synovite + épanchement). Dans le groupe souffrant de coxarthrose, de l’interligne contre 0,14mm chez les la mortalité totale a été augmentée de non-diabétiques; p = 0,001). Cette aug- générescence cartilagineuse liée à la stimulation d’une cascade de cytokines in- Une autre étude, proposée par une équipe 14% et la mortalité cardiovasculaire de mentation restait significative après ajus- flammatoires passe aussi par un afflux néerlandaise, a montré après un suivi de 24% (4) dans un contexte où il faut ce- tement du poids, de l’âge, de la pression massif de zinc dans la cellule via une 30 mois sur 241 femmes d’âge moyen (55 pendant tenir compte de la diminution artérielle et d’une dyslipidémie, mais le protéine transporteuse ZIP8 surrégulée ans) sans arthrose que des fragments de significative de l’activité physique dans le diabète de type 2 n’était prédictif d’une (1). L’afflux de zinc dans la cellule active la fibuline 3, une protéine présente dans groupe atteint. arthrose que chez l’homme (5). une protéine, appelée MTF1, qui de son les chondrocytes et la matrice extracel- côté augmente les niveaux des enzymes lulaire (particulièrement dans les zones superficielles et fibrillaires), pourraient cellules. Ces résultats suggèrent qu’une être un biomarqueur de l’incidence d’une diminution locale du zinc ou une inhi- gonarthrose clinique (3). Diabète et arthrose: le sucre est-il nocif pour le cartilage et en particulier pour le chondrocyte? La «caramélisation» de la matrice carti- de dégradation de la matrice dans les La cohorte Sekoia a permis plusieurs ana- au sein des chondrocytes. Ceci entraîne lyses post hoc, notamment sur les 550 alors une augmentation de plusieurs mé- bition pharmacologique de la fonction lagineuse chez le diabétique pourrait expliquer ce fait, car elle entraîne des ponts anormaux entre les protéines du sucre (le cartilage est plus dur et donc plus fragile), tiques efficaces pour le traitement de Arthrose: une maladie réellement bénigne? l’arthrose. On peut rappeler ici égale- Si l’arthrose est intrinsèquement une patients du groupe placebo, qui comptait diateurs inflammatoires (IL-6, PGE2 et ra- ment que le zinc est un ion capital pour maladie bénigne, elle peut cependant 43,8% d’obèses et 6,6% de diabétiques dicaux oxydants) (6). En d’autres termes, l’activation des métalloprotéases. se compliquer d’une morbidité et d’une de type 2. Ainsi, une analyse à 3 ans de le sucre n’est pas toxique en soi, mais il de la ZIP8, ou encore de l’activité de la MTF1 seraient des approches thérapeu- avec sensibilisation de l’action de l’IL-1 sensibilise à l’inflammation par un méca- Comment détecter précocement une arthrose? Est-ce possible à un stade infraradiographique? Plusieurs auteurs se sont posé la question de savoir quelles lésions anatomiques détectées par l’IRM peuvent prédire l’incidence de l’arthrose. L’une des études les plus intéressantes à ce titre est une étude cas-contrôle portant sur 133 genoux (de 120 personnes sans arthrose radiologique) suivis par radio- nisme qui reste encore à comprendre. Tableau 1: Les diverses recommandations pour le traitement de la gonarthrose et leurs différences. ACR EULAR OARSI NICE AAOS De multiples modèles animaux ont été Paracétamol + + + + + développés, menant à l’investigation de AINS + + + + + certaines paraissent très intéressantes. SYSADOA - + ? - + Opioïdes + + ? + NA Chondroïtine sulfate IA + + + + + Acide hyaluronique IA - + ? - - épanchement, soit par une inflammation JS2302F dans la graisse de Hoffa, qui est enser- Acupuncture + + ? - - rée habituellement par une membrane synoviale. Lavage - - - - + Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 nombreuses nouvelles molécules, dont L’une d’entre elles passe par l’inhibition d’ADAMTS-5, une agrécanase attachée à la membrane et liée à l’héparane sulfate domaine de syndecan 4 qui coupe les agrécanes en péricellulaire. Activée par la MMP-3, elle peut être inhibée par graphies + IRM tous les ans durant 4 ans (2). La synovite est définie soit par un Va-t-on vers de nouvelles pistes thérapeutiques? un anticorps monoclonal qui se lie à la disintégrine, très proche du site catalytique, ce qui entraîne une diminution de la dégradation du cartilage et de la production d’ostéophytes, sans agir pour au- www.lespecialiste.be I 15 - Concernant les semelles et les or- gie intestinale augmenté de 11-49% zones les plus lésées d’un modèle de lé- thèses, la revue concerne 13 études (dans une étude) et risque d’atteinte sions multiples du cartilage chez le chien, portant avec rénale augmenté de 30% (dans 4 fixées avec un fixateur, a permis sur une gonarthrose (grades I-IV de Kellg- études) (10), ce qui semble logique période courte de stabiliser le cartilage, ren-Lawrence) qui ont bénéficié soit étant donné que le paracétamol a sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’une d’une orthèse (en valgus, neutre ou une petite activité anti-COX. gonarthrose désaxée. - Le «Portrait de groupe des régentes de l’hospice de vieillards à Haarlem» peint en 1664 par Frans Hals. - sur 1.356 patients en néoprène), soit de semelles (en - Pour l’acide hyaluronique, les re- latéral, en médial ou neutres) (8). Le commandations sont non conclu- Une autre modalité est la transplantation résultat est peu emballant puisqu’il sives, défaut in situ de cellules souches, qui a laissé n’y a pas de résultat sur la douleur, d’une méthodologie adéquate (11). entrevoir des possibilités intéressantes la fonction, la raideur et la qualité Le débat risque d’être relancé si l’on en cas de lésion isolée du cartilage par de vie. Par contre, il existe un effet, suit les conclusions de la méta-ana- la formation d’un coagulum contre les modeste, des semelles valgisantes lyse en réseau effectuée par l’équipe chondrocytes (16), le bénéfice clinique versus aucun traitement sur la dou- de Timothy McAlindon (Boston) et semblant chez l’homme superposable au leur sans différence versus semelles qui suggère pour l’acide hyaluro- bénéfice en IRM (17). neutres. «Cela dit, l’absence de nique en intra-articulaire un effet preuves n’est pas la preuve de l’ab- nettement plus élevé que pour les La prothèse totale de genou reste de son sence d’un effet à l’échelon indivi- autres traitements (12) et que l’on côté une modalité incontournable. Mais duel», souligne Xavier Chevalier. rencontre pour tous les critères rete- elle est grevée d’une mortalité de 0,5-1% Plusieurs recommandations concer- nus (échelle visuelle, WOMAC). Mais et d’un risque de thrombose, d’infections nant la gonarthrose ont fait par ail- l’effet placebo des intra-articulaires ou de fractures de 0,1 à 1%, tout en lais- leurs l’objet de modifications en 2015 est également très important (13). sant des douleurs résiduelles dans 20% (EULAR excepté). Leurs conclusions - L’association de chondroïtine et de des cas (18). Un essai randomisé por- sont résumées dans le tableau 1 et glucosamine à la dose standard a tant sur 100 patients éligibles pour une montrent, à l’exception du paracéta- été comparée au célécoxib à 2 doses prothèse totale du genou a comparé la mol, des AINS et de la chondroïtine différentes en cas de gonarthrose chirurgie à un traitement médical de 12 sulfate par voie intra-articulaire, des sur une période de 6 mois, avec un semaines (19) avec pour critère principal désaccords, parfois profonds, entre avantage au début en faveur du cé- le score de Koos (qui porte sur la douleur, sociétés scientifiques. lécoxib avant que les courbes ne se les symptômes, l’activité quotidienne et Concernant le paracétamol, une mé- rejoignent (14). la qualité de vie) à 12 mois. Les résultats ta-analyse récente a montré un effet - Quant probablement aux par bisphosphonates, le montrent une amélioration > 15% en tant sur l’os sous-chondral (7). Les autres significatif mais non cliniquement néridronate a été testé dans la go- chiffres absolus alors que 26% des pa- voies concernent les alarmines, la voie pertinent sur la douleur en cas de narthrose tients sont passés du groupe médical au de signalisation Wnt, l’histone déacéty- coxarthrose et de gonarthrose (9), et sous-chondral à l’IRM (ce qui ex- lase ou encore les super cellules souches. l’inefficacité de cette drogue en cas plique probablement l’effet) versus Mais on n’en est encore qu’aux essais de lombalgie (mais les études sont placebo (n = 68 et 56) (15) avec un ef- Quant à la prothèse totale de hanche, il préliminaires. majoritairement à court terme: 3-6 fet très net sur la douleur (p < 0,001) apparaît qu’il vaut mieux éviter toute in- mois). Côté tolérance, on peut noter et très rapide, puisque significatif jection intra-articulaire lorsqu’une telle une augmentation du risque cardio- dès le 10e jour. intervention est programmée. Le risque Les traitements «classiques» ont-ils encore des choses à nous apprendre? Un avis Cochrane Références 1. Kim J, Jeon J, Shin M, et al. Regulation of the catabolic cascade in osteoarthritis by the zinc-ZIP8-MTF1 axis. Cell 2014;156(4):730-43. 2. Atukorala I, Kwoh C, Guermazi A, et al. Synovitis in knee osteoarthritis: a precursor of disease? Ann Rheum Dis. 2014 Dec 8. pii: annrheumdis-2014-205894. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205894. [Epub ahead of print]. 3. Runhaar J, Sanchez C, Taralla S, et al. Fibulin-3 fragments are prognostic biomarkers of osteoarthritis incidence in overweight and obese women. Osteoarthritis Cartilage 2015 Nov 11. pii: S10634584(15)01366-7. doi: 10.1016/j.joca.2015.10.013. [Epub ahead of print]. 4. Barbour K, Lui L, Nevitt M, et al. Hip osteoarthritis and the risk of all-cause and disease-specific mortality in older women: a population-based cohort study. Arthritis Rheumatol 2015;67(7):1798-805. 5. Eymard F, Parsons C, Edwards M, et al. Diabetes is a risk factor for knee osteoarthritis progression. Osteoarthritis Cartilage 2015;23(6):851-9. www.lespecialiste.be avec œdème osseux vasculaire, nettement plus élevée en de décès augmenté de 60% (dans deux études), risque d’accident car- Des possibilités existent avant prothèse, diovasculaire tion à des molécules à risque: risque 6. 7. 8. 9. d’infection est en effet augmenté de 37% Qu’en est-il de la chirurgie? cas de doses élevées ou d’associa- augmenté de groupe chirurgical. 19% par le biais de mini-ostéotomies. Cette (dans 4 études), risque d’hémorra- distraction articulaire effectuée sur les Laiguillon MC, Courties A, Houard X, et al. Characterization of diabetic osteoarthritic cartilage and role of high glucose environment on chondrocyte activation: toward pathophysiological delineation of diabetes mellitus-related osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2015;23(9):1513-22. Miller R, Tran P, Ishihara S, et al. 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Varenna M, Zucchi F, Failoni S, et al. Intravenous neridronate in the treatment of acute painful knee osteoarthritis: a randomized controlled study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(10):1826-32. 16. Wiegant K, Interna F, van Roermund P, et al. Evidence of cartilage repair by joint distraction in a canine model of osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2015;67(2):465-74. 17. Kim Y, Choi Y, Lee S, et al. Assessment of clinical and MRI outcomes after mesenchymal stem cell implantation in patients with knee osteoarthritis: a prospective study. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Aug 28. pii: S10634584(15)01292-3. doi: 10.1016/j.joca.2015.08.009. [Epub ahead of print]. 18. Katz J. Parachutes and preferences--A trial of knee replacement. N Engl J Med 2015;373(17):1668-9. 19. Skou S, Roos E, Laursen M, et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373(17):1597-606. 20. Ravi B, Escott B, Wasserstein D, et al. Intra-articular hip injection and early revision surgery following total hip arthroplasty: a retrospective cohort study. Arthritis Rheumatol 2015;67(1):162-8. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 16 I DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : Prevenar 13 suspension injectable. Vaccin pneumococcique polyosidique conjugué (13-valent, adsorbé). COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : 1 dose (0,5 ml) contient : Polyoside pneumococcique sérotype 1 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 3 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 4 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 5 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6A 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6B 4,4μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 7F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 9V 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 14 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 18C 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19A 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19F 2,2μg ; Polyoside pneumococcique sérotype 23F 2,2μg, conjugué à la protéine vectrice CRM197 et adsorbé sur phosphate d’aluminium (0,125 mg d’aluminium). FORME PHARMACEUTIQUE : Suspension injectable. Le vaccin se présente sous la forme d’une suspension homogène blanche. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Immunisation active pour la prévention des infections invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans. Immunisation active pour la prévention des infections invasives et de la pneumonie, causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées. Prevenar 13 doit être utilisé selon les recommandations officielles qui tiennent compte du risque des infections invasives et de la pneumonie dans les différentes classes d’âge, des comorbidités sous-jacentes ainsi que de la variabilité de l’épidémiologie des sérotypes en fonction des zones géographiques. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : Les schémas vaccinaux avec Prevenar 13 doivent suivre les recommandations officielles. Posologie Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans Il est recommandé que les nourrissons qui ont reçu une première dose de Prevenar 13 terminent le schéma de vaccination avec Prevenar 13. Nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois Primovaccination en trois doses Le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant généralement administrée à l’âge de 2 mois et avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Primovaccination en deux doses Comme alternative, lorsque Prevenar 13 est administré dans le cadre d’un programme de vaccination généralisé chez le nourrisson, un schéma à trois doses, de 0,5 ml chacune, peut être utilisé. La première dose peut être administrée à partir de l’âge de 2 mois puis une deuxième dose 2 mois plus tard. La troisième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Prématurés (< 37 semaines de gestation) Chez les prématurés, le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant administrée à l’âge de 2 mois et avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l’âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l’âge de 11 et 15 mois. Nourrissons et enfants non vaccinés âgés ≥ 7 mois Nourrissons âgés de 7 à 11 mois Deux doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d’au moins un mois entre les doses. Une troisième dose est recommandée au cours de la deuxième année de vie. Enfants âgés de 12 à 23 mois Deux doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d’au moins 2 mois entre les doses. Enfants âgés de 2 à 17 ans Une seule dose de 0,5 ml. Schéma vaccinal de Prevenar 13 pour les nourrissons et enfants préalablement vaccinés par Prevenar (7-valent) (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F de Streptococcus pneumoniae) Prevenar 13 contient les 7 mêmes sérotypes que ceux inclus dans Prevenar et utilise la même protéine vectrice CRM197. Les nourrissons et enfants qui ont commencé la vaccination par Prevenar peuvent passer à Prevenar 13 à tout moment du schéma. Jeunes enfants (12-59 mois) complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) Les jeunes enfants qui sont considérés comme complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) doivent recevoir une dose de 0,5 ml de Prevenar 13 afin d’induire une réponse immunitaire vis-à-vis des 6 sérotypes additionnels. Cette dose de Prevenar 13 doit être administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar ( 7-valent). Enfants et adolescents âgés de 5 à 17 ans Les enfants âgés de 5 à 17 ans peuvent recevoir une seule dose de Prevenar 13 s’ils ont préalablement été vaccinés avec une ou plusieurs doses de Prevenar. Cette dose de Prevenar 13 doit être administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar (7-valent). Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées Une seule dose. La nécessité de revaccination avec une dose supplémentaire de Prevenar 13 n’a pas été établie. Indépendamment du statut de primo vaccination pneumococcique, si l’utilisation du vaccin polyosidique 23 valent est considérée appropriée, Prevenar 13 doit être administré en premier. Populations particulières Les personnes ayant des affections sous-jacentes les prédisposant à des infections invasives à pneumocoque (comme la drépanocytose ou une infection à VIH), y compris celles qui ont été vaccinées antérieurement avec une ou plusieurs doses de vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique, peuvent recevoir au moins une dose de Prevenar 13. Chez les personnes ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses de Prevenar 13, de 0,5 ml chacune. La primovaccination comprend trois doses, la première dose étant administrée 3 à 6 mois après la GCSH et avec un intervalle d’au moins 1 mois entre les doses. Une quatrième dose (rappel) est recommandée 6 mois après la troisième dose. Mode d’administration Le vaccin doit être administré par voie intramusculaire. Les sites recommandés sont la face antérolatérale de la cuisse (muscle vaste externe) chez les nourrissons, ou le muscle deltoïde du bras chez les enfants et les adultes. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux substances actives ou à l’un des excipients ou à l’anatoxine diphtérique. Comme pour les autres vaccins, l’administration de Prevenar 13 doit être différée chez un enfant présentant une maladie fébrile aiguë sévère. En revanche, une infection mineure, telle qu’un rhume, ne doit pas conduire à différer la vaccination. EFFETS INDESIRABLES : L’analyse des taux de déclaration depuis la commercialisation suggère un risque potentiel accru de convulsions, accompagnées ou non de fièvre, et d’épisodes d’hypotonie-hyporéactivité (EHH ) en cas d’administration concomitante de Prevenar 13 et d’Infanrix hexa par rapport à l’administration de Prevenar 13 seul. Les effets indésirables rapportés lors des études cliniques ou depuis la commercialisation sont listés dans cette rubrique pour tous les groupes d’âge, par classe d’organe, en ordre décroissant de fréquence et de gravité. La fréquence est définie comme : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1 000, <1/100), rare (≥1/10 000, <1/1 000), très rare (<1/10 000) ; et non déterminé (ne peut être estimé à partir des données disponibles). Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans La sécurité du vaccin a été évaluée lors d’études cliniques contrôlées, au cours desquelles 14 267 doses ont été administrées à 4 429 nourrissons en bonne santé âgés d’au moins 6 semaines lors de la première vaccination et 11-16 mois lors de la dose de rappel. Dans toutes les études chez les nourrissons, Prevenar 13 a été co-administré avec les vaccins pédiatriques habituels. La sécurité chez 354 enfants (âgés de 7 mois à 5 ans) non préalablement vaccinés a également été évaluée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans ont été des réactions au site de vaccination, de la fièvre, de l’irritabilité, une perte d’appétit et une hypersomnie et/ou un sommeil diminué. Dans une étude clinique portant sur des nourrissons vaccinés à l’âge de 2, 3 et 4 mois, une augmentation des cas de fièvre ≥ 38 °C ont été signalés chez les nourrissons vaccinés avec Prevenar (7-valent) de manière concomitante avec Infanrix hexa (28,3 % à 42,3 %) par rapport à ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul (15,6 % à 23,1 %). Après une dose de rappel administrée entre l’âge de 12 et 15 mois, le taux de fièvre ≥ 38 °C était de 50,0 % chez les nourrissons vaccinés simultanément avec Prevenar (7-valent) et Infanrix hexa, contre 33,6 % chez ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul. Ces réactions étaient généralement modérées (température égale ou inférieure à 39 °C) et transitoires. Une augmentation des réactions au site de vaccination a été rapportée chez les enfants âgés de plus de 12 mois par rapport aux taux observés chez les nourrissons au cours de la primovaccination par Prevenar 13. Effets indésirables au cours des études cliniques Au cours des études cliniques, le profil de sécurité de Prevenar 13 a été comparable à celui de Prevenar. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables issus des études cliniques Prevenar 13 et considérés comme liés à la vaccination : Affections du système immunitaire: Rare :Réaction d’hypersensibilité dont œdème facial, dyspnée, bronchospasme Affections du système nerveux: Peu fréquent :Convulsions (y compris convulsions fébriles), Rare : épisode d’hypotonie-hyporéactivité Affections gastro-intestinales: Très fréquent :Perte d’appétit Fréquent :Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Eruption ; urticaire ou éruption de type urticarienne Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent : Fièvre ; irritabilité ; érythème, induration/tuméfaction ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité Erythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de 2,5 cm–7,0 cm (après la dose de rappel et chez les enfants plus âgés [âgés de 2 à 5 ans]) Fréquent : Fièvre > 39°C ; altération des mouvements au site de vaccination (due à la douleur) ; érythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de 2,5 cm–7,0 cm (après vaccination chez le nourrisson) Peu fréquent : Erythème, induration/tuméfaction > 7,0 cm au site de vaccination ; pleurs Effets indésirables de Prevenar 13 depuis la commercialisation Bien que les effets indésirables suivants n’aient pas été observés au cours des études cliniques chez le nourrisson et l’enfant avec Prevenar 13, ils sont considérés comme des effets indésirables de Prevenar 13, car ils ont été rapportés depuis la commercialisation. Ces effets indésirables provenant de la notification spontanée, les fréquences ne peuvent être déterminées et sont donc considérées comme non connues. Affections hématologiques et du système lymphatique: Lymphadénopathie (localisée à la région du site de vaccination) Affections du système immunitaire: Réaction anaphylactique/anaphylactoïde comprenant le choc ; angioedème Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Erythème polymorphe Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Urticaire au site de vaccination ; dermite au site de vaccination ; prurit au site de vaccination ; bouffée vasomotrice Information supplémentaire chez les populations particulières: Apnée chez les grands prématurés (nés à 28 semaines de grossesse ou moins). Enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans La sécurité du produit a été évaluée chez 592 enfants âgés de 6 à 17 ans et 294 enfants âgés de 5 à 10 ans préalablement immunisés avec au moins une dose de Prevenar et chez 298 enfants âgés de 10 à 17 ans, qui n’avaient pas reçu de vaccin pneumococcique. Chez les enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans , les effets indésirables les plus fréquents étaient : Affections du système nerveux : Fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales: Très fréquent : Diminution de l’appétit Fréquent : Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : Eruption cutanée ; urticaire ou éruption à type d’urticaire Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Très fréquent :Irritabilité ; érythème au site de vaccination ; induration/gonflement ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité ; sensibilité au site de vaccination (dont limitation des mouvements) Fréquent : Fièvre Il est possible que d’autres effets indésirables, préalablement observés chez des nourrissons et des enfants âgés de 6 semaines à 5 ans, soient applicables à cette classe d’âge. Cependant, ils n’ont pas été observés dans cette étude, peut-être en raison de la petite taille de l’échantillon. Informations supplémentaires dans les populations particulières Les enfants et les adolescents ayant une drépanocytose, une infection à VIH, ou ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, exceptés pour céphalées, vomissements, diarrhée, fièvre, fatigue, arthralgies et myalgies qui étaient très fréquents. Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées La sécurité du produit a été évaluée dans 7 études cliniques incluant 91 593 adultes âgés de 18 à 101 ans. Prevenar 13 a été administré à 48 806 adultes; 2616 (5,4 %) âgés de 50 à 64 ans, et 45 291 (92,8 %) âgés de 65 ans et plus. L’une des 7 études incluait un groupe d’adultes (n=899) âgés de 18 à 49 ans ayant reçu Prevenar 13 et n’ayant pas été vaccinés précédemment par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Parmi les adultes vaccinés par Prevenar 13, 1916 avaient déjà été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique au moins 3 ans avant l’étude de vaccination, et 46 890 n’avaient pas été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Une tendance à une fréquence plus faible des effets indésirables a été associée à un âge plus élevé ; les adultes âgés de plus de 65 ans (quel que soit leur statut de vaccination pneumococcique antérieur) ont présenté moins d’effets indésirables que les adultes plus jeunes, avec des effets indésirables plus courants chez les adultes les plus jeunes, âgés de 18 à 29 ans. Globalement, les catégories de fréquence étaient similaires dans tous les groupes d’âges, à l’exception des vomissements, très fréquents (≥ 1/10) chez les adultes âgés de 18 à 49 ans et fréquents (entre 1/100 et 1/10) dans les autres groupes d’âges, et de la fièvre, très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29 ans et fréquente dans les autres groupes d’âges. Une douleur/sensibilité importante au site de vaccination ainsi qu’une limitation importante des mouvements du bras ont été rapportées très fréquemment chez les adultes de 18 à 39 ans, et fréquemment dans tous les autres groupes d’âges.Effets indésirables au cours des études cliniques Des réactions locales et des effets systémiques ont été recherchés quotidiennement après chaque vaccination pendant 14 jours dans 6 études et pendant 7 jours dans l’étude restante. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables considérés comme liés à la vaccination avec Prevenar 13 chez l’adulte: Troubles du métabolisme et de la nutrition Très fréquent : Diminution de l’appétit Affections du système nerveux: Très fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales Très fréquent : Diarrhée, vomissement (chez les adultes âgés de 18 à 49 ans) Fréquent : Vomissement (chez les adultes âgés de 50 ans et plus) Peu fréquent : Nausée Affections du système immunitaire: Peu fréquent : Réaction d’hypersensibilité incluant œdème de la face, dyspnée, bronchospasme Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Très fréquent : Eruption Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Très fréquent : Frissons, fatigue, érythème au site de vaccination ; induration/gonflement au site de vaccination ; douleur/sensibilité au site de vaccination (douleur/sensibilité importante au site de vaccination très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans); limitation des mouvements du bras (limitation importante des mouvements du bras très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans) Fréquent : Fièvre (très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29 ans) Peu fréquent : Lymphadénopathie localisée à la région du site de vaccination. Troubles musculo-squelettiques et systémiques Très fréquent : Arthralgies, myalgies Globalement, aucune différence significative n’a été observée dans les fréquences des effets indésirables quand Prevenar 13 a été administré à des adultes déjà vaccinés avec le vaccin pneumococcique polyosidique. Informations supplémentaires dans les populations particulières Des adultes ayant une infection à VIH présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents et des nausées qui étaient fréquentes. Des adultes ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d’effets indésirables, à l’exception de la fièvre et des vomissements qui étaient très fréquents.Des fréquences plus élevées de certaines réactions systémiques ont été observées lorsque Prevenar 13 a été co-administré avec le vaccin grippal inactivé trivalent comparées au vaccin grippal inactivé trivalent administré seul (céphalées, frissons, éruption, diminution de l’appétit, arthralgies, et myalgies) ou lorsque Prevenar 13 a été administré seul (céphalées, fatigue, frissons, diminution de l’appétit et arthralgies) DÉCLARATION DES EFFETS INDESIRABLES SUSPECTÉS : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : par mail au BEL.AEReporting@pfizer. com ou téléphone au 08007-8614 (gratuit) ou +32 2 554-6060. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Pfizer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Royaume-Uni. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. MÉTHODE DE DÉLIVRANCE : sur prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 11/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament (EMA) http://www.ema.europa.eu/. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 www.lespecialiste.be Prix public : € 74.55 N’ATTENDEZ PAS POUR VACCINER VOS PATIENTS À RISQUE ! COMMENCEZ LA VACCINATION CONTRE LE PNEUMOCOQUE PAR PREVENAR 13® 1 ! I 17 QUI VACCINER SANS ATTENDRE ET POURQUOI ? Maladie pulmonaire chronique 2,4 Maladie cardiaque chronique 2,6 < 65 ans : risque x 16,8 < 65 ans : risque x 6,9 > 65 ans : risque x 17,5 > 65 ans : risque x 10,3 • Inflammation due à la maladie respiratoire chronique D Congestion des voies respiratoires inférieures • Affaiblissement du système immunitaire • Complications cardiovasculaires suite à la pneumonie • Environnement favorable à la croissance bactérienne Maladie chronique hépatique 2,5 Cigarette 3,7 < 65 ans : risque x 33,3 Fumeur : risque x 4 > 65 ans : risque x 24,8 • Mécanismes naturels de défense altérés D Réponses immunitaires affaiblies • Fonctions hépatiques altérées D Affaiblissement du système immunitaire COMMENT VACCINER SANS ATTENDRE 8 ? • Patients déjà vaccinés contre le pneumocoque avec PPV23** : • Patients pas encore vaccinés contre le pneumocoque : , Il est important de commencer par Prevenar 13® PPV23** PREVENAR 13® Minimum 8 semaines plus tard Déjà vacciné avec PPV23** PREVENAR 13® ≥ 1 an PR1315F0020168 – 151156 - Janvier 2016 • La revaccination tous les 5 ans avec le PPV23** n’est recommandée que pour les patients présentant un risque accru ! Asplénie anatomique et/ou fonctionnelle, une drépanocytose ou une hémoglobinopathie, fuite du liquide céphalo-rachidien ou porteur d’un implant cochléaire, HIV, Transplantation d’organes solides, Avant et Après transplantation de moelle osseuse, Maladies Inflammatoires immunomédiées (IMID), Maladies hématologiques malignes, chimio, chimio onco, troubles immunitaires primaires sévères. Chiffres basés sur la comparaison du groupe à risque avec le groupe sans risque < 65 ans (l’âge > 65 ans est inclus comme facteur de risque). * Trademark. ** PPV23 = Pneumo 23 / Pneumovax 23. 1. CSS 9210 2014Vaccination antipneumococcique de l’adulte (2014). 2. van Hoek AJ et al. J Infect. 2012 Jul;65(1):17-24. 3. Nuorti JP et al. New Engl J Med 2000;342:681-689. 4. Obert J, Burgel PR. Med Mal Infect. 2012;42(5):188-92. 5. Wyke RJ. Baillieres Clin Gastroenterol. 1989;3(1):187-210. 6. Corrales-Medina VF, The Lancet 2013; 381:496. 7. Arcavi L, Benowitz NL. Arch Intern Med. 2004;164(20):2206-16. 8. CSS 9210 2014 Vaccination antipneumococcique de l’adulte (2014). Pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine (13-valent, adsorbed) www.lespecialiste.be Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 18 I VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE ❚ QUOI DE NEUF EN DERMATOLOGIE CLINIQUE? ■ Des risques mieux définis et de nouvelles menaces infectieuses Les risques associés aux maladies dermatologiques se précisent, tandis que de nouvelles menaces infectieuses sont identifiées. Enfin, la génétique fait des progrès considérables, y compris en termes prédictifs. Un résumé de la littérature marquante en 2015 en dermatologie clinique. Toxidermie: épidémiologie et génétique Figure 1: Lésions nécrotiques des mains. L’évolution des toxidermies sévères est souvent marquée par des rechutes comme l’a confirmé une étude rétrospective monocentrique rouennaise portant sur 60 patients et qui révèle un taux de récurrence des DRESS syndromes de 25%, bien plus important qu’on ne le pense généralement (1). Ces récurrences, à type d’exanthème à polynucléaires éosinophiles, surviennent en moyenne 4,5 mois après la prise de médicaments autres que ceux initialement incriminés, soulignant le rôle possible de réactivations virales. Par ailleurs, une étude de cohorte sur dix ans portant sur 708 patients indique 7,2% de rechutes dans les syndromes de Stevens-Johnson et Lyell. Mais cette fréquence élevée pourrait être liée en partie à une confusion avec des érythèmes polymorphes (2). «Sur le plan génétique, des avancées significatives ont été réalisées dans le domaine des toxidermies sévères, qui permettent d’ores et déjà de développer des stratégies de prévention primaire, notamment pour les syndromes de Stevens-Johnson et Lyell à l’allopurinol», explique Laurence Valleyrie-Allanore. Ainsi, une équipe de Taïwan a effectué un dépistage de l’allèle HLA B* 58:01 avant de poser l’indication de traitement par cette molécule. Sur les 2.910 patients inclus, 571 étaient porteurs de cet allèle. Les autres ont reçu le traitement par allopurinol sans qu’aucun cas de DRESS ni de syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell, ne soit observé (3). «Mais cette stratégie semble très spécifique de la population à très haut risque étudiée (la population Han) et ne paraît pas encore transposable à la population européenne, où la prévalence de l’allèle HLA B* 58:01 est plus faible». Les tests allergologiques et immunologiques à l’allopurinol n’apportent d’autre part aucune aide au diagnostic de toxidermie sévère à l’allopurinol. Cependant, une autre étude taïwanaise montre l’intérêt d’utiliser son métabolite, l’oxypurinol dans les tests in vitro. Pour ce faire, les auteurs ont réalisé des cultures de cellules mononucléées en présence d’oxypurinol et effectué un dosage de la granulysine (qui paraît plus spécifique que l’interféron) dans le surnageant. Cette étude suggère aussi l’intérêt potentiel, en cas d’antécédent de toxidermie sévère, de remplacer l’allopurinol par le febuxostat, du fait de l’absence de prolifération lymphocytaire au contact de cette molécule (4). S1412F Figure 2: Spirurina Larva et ses lésions. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 www.lespecialiste.be I 19 De nouvelles menaces infectieuses apparaissent -La Pan American Health Organization a émis en mai 2015 une alerte sur le Zika virus, un arbovirus proche du virus de la dengue, dont la propagation est importante en Océanie et en Amérique Centrale et du Sud. La clinique est peu spécifique: hyperthermie, exanthème, arthralgies, conjonctivite, voire syndrome de Guillain-Barré. Le risque d’épidémie est majeur du fait des grandes capacités d’adaptation du moustique vecteur, Aedes aegipty, aux milieux urbains (5). - Un nouvel Orthopox virus a de son côté été découvert récemment en Géorgie (ex-URSS), à partir de deux cas index chez des agriculteurs qui ont développé des lésions nodulaires nécrotiques des mains, accompagnées d’adénopathies et d’hyperthermie après avoir trait des vaches porteuses de pis croûteux (Figure 1) (6). - Par ailleurs, un nouvel agent parasitaire responsable de dermatoses rampantes a été identifié à partir du cas d’un patient atteint de lésions abdominales œdémateuses et érythémato-vésiculeuses, après avoir mangé du poisson cru. Le parasite, Spirurina Type X Larva, après avoir été ingéré, migre par voie transintestinale dans la peau, où il se retrouve en impasse parasitaire 7 à 28 jours après l’ingestion (Figure 2) (7). Le traitement est chirurgical. Cinquante cas ont été recensés au Japon pour une dermatose appelée à se répandre avec la mode des sushis. - Une étude britannique vient de démontrer l’implication de mécanismes inhibiteurs régulant la réponse immune cutanée dans les réactivations du virus de la varicelle et du zona (VZV) en fonction de l’âge. Après 60 ans en effet, les patients voient une diminution dans le sang des populations de lymphocytes T CD4+ spécifiques du VZV, mais ces lymphocytes restent tout à fait fonctionnels. Dans la peau par contre, il existe une surexpression de Foxp3+ par les lymphocytes T régulateurs et une surexpression du récepteur inhibiteur de mort programmée PD1, dont on sait maintenant qu’il est impliqué dans la régulation de la réponse immune et le contrôle de la réplication virale (8). En conséquence, il apparaît clairement que le risque de réactivation du VZV augmente avec l’âge. - Le registre français des aspergilloses invasives a montré rétrospectivement une prévalence de 1% environ des cas d’aspergilloses cutanées qui prennent soit la forme de lésions primitivement cutanées, infiltrées, suppuratives, nécrotiques, soit de lésions secondairement cutanées à type de papulo-nodules (Figure 3) www.lespecialiste.be (9). Chez les patients immunodéprimés, les lésions nécrotiques doivent être biopsiées et faire l’objet d’un examen mycologique, soulignent par ailleurs les auteurs. Leur traitement est chirurgical. Ces lésions semblent de bien meilleur pronostic que les lésions secondaires. Figure 3: A-B: patient avec aspergillose secondaire et multiples nodules; C: aspergillose primaire et paronychie nécrotique de l’hallux. Psoriasis et maladie de Verneuil: au-delà de la peau Le risque de maladie cardiovasculaire grave au cours du psoriasis est depuis longtemps l’objet de discussions. Pour tenter de répondre à la question, une équipe de Manchester (UK) a réalisé une étude de cohorte gigantesque (48.523 patients et 208.187 témoins) qui a montré un risque de 2,59% (après un suivi médian de 5,2 ans), contre 2,20% chez les témoins. Cependant cette association à court et moyen termes (3-5 ans) disparaît après ajustement pour les autres facteurs de risque cardiovasculaire tandis que la prévalence est naturellement plus élevée en cas de comorbidités associées (diabète, HTA, tabagisme…) (10). Par ailleurs, le profil d’expression génique des patients psoriasiques avec ou sans arthrite est très différent, marqué dans le second cas par une expression de la voie de signalisation des Toll-like récepteurs et du NF-kB ainsi que du complexe remodelant la chromatine. De quoi pouvoir prédire le risque de développer un rhumatisme psoriasique? (11) Le risque cardiovasculaire a également été étudié dans la maladie de Verneuil ou hidradénite suppurée dans une méta-analyse incluant dans 9 études 6.174 patients et 24.993 contrôles. Obésité, tabagisme actif ou antécédents de tabagisme, hypertriglycéridémie et élévation du LDL-C, diabète et syndrome métabolique sont plus fréquemment associés, sans que l’on ne sache s’il y relation avec la sévérité de la maladie (12). Neurodermatologie Le registre national finlandais des neurofibromatoses de type 1 qui existe depuis 1987 indique une incidence de 1 cas pour 1.900 naissances, bien supérieure à celle précédemment rapportée, ce qui souligne l’importance du dépistage. La mortalité précoce est très augmentée chez les sujets atteints et se traduit par une espérance de vie diminuée de 16,5 ans chez les hommes et 26,1 ans chez les femmes. Le risque de cancer de survenue précoce pourrait expliquer cette diminution de l’espérance de vie, sexe dépendante. La mortalité plus élevée se retrouve toutes étiologies confondues, sauf pour les démences et les maladies cardiovasculaires (13). Il est important par ailleurs de penser à une neuropathie des petites fibres en cas de prurit comme l’a souligné une étude rétrospective portant sur 227 patients dont le prurit était à prédominance vespérale, localisé en regard des membres inférieurs et des lombes. Les auteurs notent aussi l’absence de sudation ou une hyposudation en regard des zones symptomatiques et la présence fréquente d’un engourdissement, d’une sensation de chaleur ou de brûlure (14). Maladie dermatologique et qualité de vie Une étude européenne a confirmé sur 3.635 patients consultant en dermatologie et 1.359 contrôles le fardeau psychologique que représentent les maladies dermatologiques. Dépression (10% des cas contre 4,3% chez les contrôles, OR = 2,40), anxiété (17,2% contre 11,1%, OR = 2,18) et idées suicidaires (12,7% contre 8,3%, OR = 1,94) sont significativement plus fréquentes chez les patients atteints de dermatoses communes. Ce sont surtout le psoriasis, la dermatite atopique, l’eczéma des mains et les ulcères des membres inférieurs qui sont concernés (15). goïde bulleuse (53,8%), plus rarement avec la pemphigoïde anti-laminine gamma-1(p200) (6,9%) (17). Enfin, le risque infectieux est majeur en cas de pemphigoïde bulleuse. Rencontrées dans 56% des cas, les infections sont surtout pulmonaires (37%), urinaires (33%) et cutanées (13%), avec un délai médian de 3 mois après le diagnostic (18). ❚ Dr Dominique-Jean Bouilliez, d’après la communication de Laurence Valeyrie-Allanore (Hôpital Henri-Mondor, Créteil) à l’occasion des Journées dermatologiques de Paris Dermatoses bulleuses auto-immunes L’association de cancers ou d’hémopathies aux maladies bulleuses auto-immunes a été analysée sur base des données de l’assurance maladie allemande portant sur 8,3 millions d’individus. Elle montre une augmentation du risque de maladie de Hodgkin et de lymphomes, ainsi que de cancers ORL, gastro-intestinaux et cutanés non mélanome. Ce constat devrait conduire les dermatologues à un dépistage organisé précoce (16). La pemphigoïde gamma-1 (p200) est une entité clinique et immunologique récemment rapportée en association avec le psoriasis. Une étude japonaise rétrospective portant sur 145 cas fait état d’un délai moyen de survenue de 14,6 ans, essentiellement à type de pemphi- Références 1. Picard D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(4):801-4. 2. Finkelstein Y, et al. JAMA 2014;311(21):2231-2. 3. Ko T, et al. BMJ 2015;351:h4848. 4. Chung W, et al. J Invest Dermatol 2015;135(9):2237-48. 5. Musso D, et al. Lancet 2015;386(9990):243-4. 6. Vora N, et al. N Engl J Med 2015;372(13):1223-30. 7. Makino T, et al. Lancet 2014;384(9959):2082. 8. Vukmanovic-Stejic M, et al. J Invest Dermatol 2015;135(7):1752-62. 9. Bernardeschi C, et al. Medicine (Baltimore) 2015;94(26):e1018. 10. Parisi R, et al. J Invest Dermatol 2015;135(9):2189-97. 11. Pollock R, et al. J Invest Dermatol 2015;135(2):620-3. 12. Tzellos T, et al. Dermatology 2015;231(2):184-90. 13. Uusitalo E, et al. J Invest Dermatol 2015;135(3):904-6. 14. Flores S, et al. Br J Dermatol 2015;172(2):412-8. 15. Dalgard F, et al. J Invest Dermatol 2015;135(4):984-91. 16. Schulze F, et al. J Invest Dermatol 2015;135(5):1445-7. 17. Ohata C, et al. J Am Acad Dermatol 2015;73(1):50-5. 18. Phoon Y, et al. J Am Acad Dermatol 2015;72(5):834-9. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 20 I VOTRE ACTUALITÉ MÉDICO-SCIENTIFIQUE ❚ INFECTION PAR LE VIH: DE QUELQUES PISTES DE RÉFLEXION (1/3) ■ Dépistage VIH: priorité absolue aux vrais patients à risque! «Arrêtons de dépister nos patients âgés opérés de cataracte pour nous concentrer sur les vrais patients à risque!» Volontairement provocante, cette sentence du Pr Stéphane De Wit (St Pierre, ULB) met en exergue la nécessité d’aller chercher le virus là où il se trouve si l’on veut casser la courbe de l’épidémie. Dépistage, dépistage, dépistage donc. Mais à bon escient et en ne se limitant pas au dépistage «brut». Objectif: permettre aux patients d’envisager une guérison future… une ambition raisonnable pour le futur? Number of new diagnoses New HIV diagnoses by nationalities Figure 1: New HIV diagnoses by nationalities (regions), 1985 - 2014 (regions), 1985 – 2014. Nationality Pr Stéphane De Wit (St Pierre, ULB) JS2335F «L ’épidémie de l’infection à VIH continue à évoluer. Et, malgré le fait que les chiffres soient légèrement plus rassurants en Belgique (Figure 1) que dans le reste de l’Europe, ils ne doivent pas nous faire oublier la catastrophe humanitaire de cette épidémie en Europe de l’Est et dans les pays de l’ancienne URSS», rappelle le Pr De Wit. Il est donc indispensable d’accorder les violons au niveau des instances internationales, estime-t-il, afin de réduire au maximum cette épidémie. La prévention est certes un moyen, mais elle n’a pas porté ses fruits sous sa forme classique, une forme qui finit par fatiguer la population générale. «C’est dans ce contexte que l’on s’est ouvert à la prévention biomédicale», poursuit-il, une prévention où l’on distingue 3 piliers: le TasP (Treatment as Prevention) - est le plus ancien et consiste à traiter directement le patient séropositif pour qu’il ne soit plus contaminant; - la PEP (Post-Exposure Prevention), autrement dit le traitement immédiat après une contamination possible; son impact est cependant mineur; - et la PrEP (Pre-Exposure Prevention), actuellement en cours d’investigation et qui consiste à prendre des médicaments antiviraux en prévention d’un éventuel contact infectant. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 Débusquer les patients non diagnostiqués «Malgré les possibilités offertes par les interventions biomédicales, le gros souci est l’épidémie cachée, et donc la recherche des patients non dépistés», poursuit le Pr De Wit. «L’OMS a, dans ce sens, établi un projet UNAIDS ‘90-9090’ par lequel elle cherche à ce que 90% des patients soient dépistés, que 90% de ceux-ci soient traités et que 90% des patients traités deviennent indétectables». Les deux grands groupes à dépister dans notre pays sont les MSM (male who have sex with male) et les migrants, essentiellement ceux qui proviennent de l’Afrique Equatoriale. Mais il existe d’autres groupes à risque que les praticiens ne connaissent pas suffisamment bien et c’est dans ce sens qu’il faut impliquer au maximum l’ensemble de la communauté médicale dans un dépistage intelligent. «Pour ce faire, les praticiens doivent connaître leurs patients, leurs comportements à risque, et savoir qu’il existe des pathologies sentinelles importantes à connaître». C’est ainsi que le Pr De Wit cite la dermatite séborrhéique, une pathologie sentinelle trop peu connue, car il est démontré que réaliser un test de dépistage systématique à tous les patients avec dermatite séborrhéique permet de retrouver 2% de patients séropositifs, soit 20 fois plus que la prévalence belge! «Il en va de même du zona ou des syndromes polyadéno- pathiques inexpliqués. Les candidoses buccales, les infections mycotiques récidivantes ou traînantes, la tuberculose, une hépatite B ou C… sont également des affections qui demandent un dépistage systématique. Le jeu en vaut la chandelle, constate-t-il, car on estime à 4 à 5.000 personnes le nombre de patients non encore dépistés dans notre pays». (Re)connaître l’infection aiguë L’autre message du Pr De Wit porte sur l’infection aiguë à VIH, heureusement plus fréquemment diagnostiquée aujourd’hui, mais dont on estime qu’elle est la source de 30% au moins de nouveaux cas. Pour «tarir» cette source, il faut être particulièrement attentif durant la phase d’hypercontagiosité qui dure de quelques semaines à quelques mois. Pour s’en convaincre, il faut savoir que le risque de transmission en phase chronique est de l’ordre de 1% lorsque la charge virale est «normale» (100-200.000 copies), et qu’il est multiplié au moins par 10 en phase aiguë, une phase au cours de laquelle la charge virale dépasse allègrement 100 millions de copies! «Tous les praticiens sont susceptibles de rencontrer ce type de patient», soulignet-il. «Le dermatologue qui diagnostique une syphilis, le gynécologue qui suit une femme enceinte, surtout si elle appartient à un groupe à risque ou est en situation de vulnérabilité, le praticien qui suit un homosexuel qui se pose des questions, ou qui reçoit en consultation un migrant, un transgenre, un MSM, un travailleur du sexe…» Reconnaître tôt l’infection aiguë, et la traiter apporte un bénéfice direct pour l’individu car le traitement permet de diminuer de manière très importante le réservoir de virus. Ce traitement mettra donc le patient en meilleure position pour pouvoir bénéficier des stratégies du futur de manière à purger ce réservoir, voire le contrôler par les vaccins. Mais ce traitement procure aussi un bénéfice majeur pour la collectivité puisqu’on sort rapidement le patient contaminé de la période de très haute contagiosité. Un continuum plutôt qu’un acte isolé Il existe donc un continuum entre prévention et prise en charge que l’on ne peut ignorer ni mettre de côté lorsqu’on déploie une stratégie pour infléchir la courbe des infections. «Conscientiser les patients à risque au dépistage et à la prévention, les sensibiliser par rapport au risque en tant que tel, et les traiter aussi tôt que possible en cas d’infection sont trois stratégies indissociables», conclut le Pr De Wit. ❚ Dr Dominique-Jean Bouilliez www.lespecialiste.be I 21 Du neuf pour les pénis incurvés Pierre Perret chante le zizi d’un curé qui «en pleine ascension fait la génuflexion». Involontairement, il décrit ici la maladie de La Peyronie, dont le traitement non chirurgical explore de nombreuses nouvelles idées. MS10199F L a maladie de La Peyronie, fibrose segmentaire de l’albuginée des corps caverneux, est responsable de douleur pénienne, d’angulation de verge et de dysfonction érectile. Elle toucherait 3 à 9% des hommes et sans doute plus. Le mécanisme le plus probable est l’association de microtraumatismes de la verge en érection chez des individus génétiquement prédisposés. Les comorbidités retrouvées incluent la dépression, le diabète, l’HTA, la dyslipidémie, la testostérone basse, l’obésité, le tabac et la présence de contractures palmaires de Dupuytren. Durant la phase aiguë qui dure 6 à 18 mois, la maladie peut progresser, se stabiliser ou régresser (20% des cas). Pour ces raisons, il vaut mieux éviter la chirurgie tout en ne minimisant pas les facteurs psychologiques et organiques. Les traitements oraux précèdent les injections intra-lésionnelles de produits de plus en plus variés. La chirurgie elle-même est en recherche d’interventions minimalistes mais efficaces (10% des cas, plicature, greffe voire implantation de prothèse pénienne), la littérature mentionne aussi la lithotritie extracorporelle (LEC), active sur la douleur mais moins efficace sur la courbure (4 séances hebdomadaires). Plus douteuse, tentée en 2008-2009, la thérapie par traction pénienne quotidienne, 2 à 8h par jour pendant 6 mois! de type monoamine-oxydase, cher et difficile à digérer. Le tamoxifène est proposé pour sa capacité à diminuer l’activité des fibroblastes via une modulation du TGF-ß mais la réalité et les effets secondaires sont loin de la théorie. La colchicine anti-inflammatoire, qui diminue la synthèse du collagène, semble plus efficace (associée à la vitamine E) mais peu maniable. Un autre antioxydant, la propionyl-L-carnitine a un effet antiprolifératif sur les cellules endothéliales mais les études ne sont guère concluantes. La pentoxifylline, inhibiteur non sélectif de la phosphodiestérase, à propriétés anti-inflammatoires et anti-fibrogène, est tentée avec des résultats contradictoires depuis 2010. Les inhibiteurs sélectifs de la 5-phosphodiestérase améliorent l’érection et inhibent le remodelage tissulaire en diminuant le stress oxydatif responsable de l’inflammation et la fibrose. Ils sont proposés à chaque rapport ou en usage quotidien à petite dose (tadalafil 5mg) plusieurs mois. D’autres traitements oraux proposent le coenzyme Q10, prometteur face au placebo (300 mg/j) au bout d’un semestre. Les acides gras oméga-3 (EPA + DHA soit 1.84 g/ j), également anti-oxydants, anti-inflammatoires, inhibiteurs de cytokines et stimulants des collagénases, semblent plus proches du complément alimentaire que d’un réel traitement. Pilules anciennes et récentes Thérapies intra-lésionnelles La vitamine E est utilisée depuis 1949. Le mécanisme invoqué implique la lutte contre les radicaux libres accusés de fibrose. Aussi ancien, le para-aminobenzoate de potassium à activité incertaine Les corticoïdes ont ouvert la voie en 1950 mais l’atrophie secondaire les a fait abandonner. Le vérapamil a suivi en 1994, pour son activité in vitro capable d’augmenter l’activité collagénasique et www.lespecialiste.be la prolifération des fibroblastes. Comparé à l’injection de sérum physiologique, le vérapamil (10mg, six fois) est favorable à la régression de la courbure dans une série de 2007 alors qu’il est contesté dans une autre de 2009. La nicardipine (même posologie) a suivi en 2010, suggérant un effet de classe. Une alternative quasi aussi efficace et moins agressive serait l’ionophorèse au vérapamil à 15%, 2x/j pendant au moins 3 mois. L’interféron-α2B est apparu dans cette indication en 2006 pour exactement les mêmes propriétés. La multiplication des essais a permis de conclure en 2013 à une amélioration statistiquement significative de la courbure pénienne (20%). La dose (5 millions d’unités) de 2006 était administrée 2x/semaine alors que les meilleurs résultats semblent obtenus par des injections hebdomadaires. Il est possible que le traumatisme tissulaire d’injections trop rapprochées soit défavorable. Parlons aussi de la collagénase, enzyme qui dégrade le collagène interstitiel, logique et utilisée dans les brides de Dupuytren, mais non encore admise dans l’indication pénienne par la FDA, peut-être par le risque rare de rupture du corps caverneux. Enfin, en cours d’évaluation, une injection locale de 100 U de toxine botulique pourrait s’avérer intéressante. ❚ Dr Chantal Maton Le futur: les cellules souches P our cette maladie due à une cicatrisation désordonnée d’un micro-traumatisme, une prédisposition génétique est probable, supportée par la présence de myofibroblastes dans les lésions (et pas dans le tissu albuginé normal), cellules provenant de cellules souches pluripotentes de l’albuginée et impliquées dans la production de collagène excessif. Alors que tous les traitements tentent d’agir sur les conséquences cicatricielles, la thérapie par cellules souches stopperait l’évolution dès les stades précoces. Il faudrait cependant connaître mieux le mécanisme qui mène à la fabrication de la plaque. Plusieurs essais entre 2013 et 2015 utilisent sur des rats des cellules souches dérivées du tissu adipeux inguinal. L’injection locale empêche la fibrose de l’albuginée pendant la phase active d’une lésion Références: - Stewart CA et al. Intralesional Injection of Interferonα2b Improves Penile Curvature in Men with Peyronie’s Disease Independent of Plaque Location. J Urol. 2015 Jul 3. pii: S0022-5347(15)04311-6. - Shaw EJ et al. The non-surgical treatment of peyronie disease: 2013 update. World J Mens Health. 2013 Dec;31(3):183-92 induite semblable à celle de La Peyronie. L’effet serait dû à une vertu pro-angiogénique modifiant le cycle anarchique de la blessure, inflammation et fibrose. Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 22 I PETITES ANNONCES Offre d’emploi Pour cause départ étranger cabinet de MG à céder (bâtiment, matériel et patientèle). Région de Mons - zone résidentielle en milieu semi-rural. 0476 930825 Au Cinquantenaire, Ass. médecins, dentistes et paramed cherche neuro, rhumato, endocrino. Secrétariat assuré. 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Folens, Directeur Général [email protected] www.lespecialiste.be I 23 Groupement méd spécialisé Ixelles Solbosch (excellent endroit) cherche collaborateur. Conditions très intéressantes. Tél: 0467338089 Clinique de Henri-Chapelle cherche psychiatre; tel. Doct.A.Masson:087593211 Cause fin de carrière, médecin généraliste région de Wavre (Grez-Doiceau), bonne patientèle de caractère familial, cherche jeune médecin motivé pour reprise. T. 0477 742 847 vail intéressant, patientèle agréable, cabinet informatisé, secrétariat, équilibre vie privée-professionnelle. Contact: Dr Miller 02/216.40.36 ou 0475/41.40.80. Cherchons d’urgence un gastro-entérologue pour le centre CMS d’Ixelles pour une consultation hebdomadaire ou bimensuelle. Patientèle assurée avec secrétariat. Tel. Dr Dandoy 0485.38.39.91 Médecin généraliste en fin de carrière cherche successeur pour reprendre sa patientèle fin 2015. Cabinet installé en zone résidentielle et semi-rurale au sud de Charleroi. Association avec deux généralistes féminins en un regroupement reconnu par l’INAMI. Possibilité de pratique accompagnée durant les premiers mois. Organisation pratique à discuter, mais recherche avant tout d’une solution où chaque partie – médecin, associées, successeur et patientèle – y trouve sécurité et qualité de vie. Contact: Dr Bernard ALEXANDRE 0475/39.04.19 www.hospital-eupen.be L’hôpital St. Nicolas d’Eupen est un hôpital général au sein duquel plus de 70 médecins pratiquent quotidiennement la médecine dans un des 18 services médicaux, chirurgicaux, mèreenfant, médico-techniques, paramédicaux ainsi que dans les cliniques de jour de l’institution. Plus de 12.000 patients y sont admis annuellement en hospitalisation classique ou ambulatoire. Afin d’assurer l’activitié médicale de l’hôpital St. Nicolas et d’accompagner son développement, nous recherchons actuellement un(e) Médecin-chef Mission Compétences requises Formation et expérience professionnelle Caractéristiques de la fonction Le Médecin-chef a la responsabilité finale de l’ensemble de l’activité médicale de l’hôpital. Afin d’assurer son rôle et remplir ses responsabilités, les fonctions principales du Médecin-chef sont les suivantes: • Assumer la responsabilité finale de l’implantation du projet médical institutionnel et son déploiement par les services • Assurer le bon fonctionnement du département médical en lien avec l’activité de l’hôpital et les responsabilités légales • Veiller à la coopération entre les médecins de l’institution et au développement de ces relations • Promouvoir la qualité, la sécurité du patient et les bons résultats cliniques • Assurer la gestion du dossier patient et de l’information médicale dans le cadre de la législation hospitalière • Promouvoir le rayonnement de l’institution et assurer la gestion des alliances et des relations internes et externes Centre Médical situé à Molenbeek St. Jan cherche médecins pour les services de cardiologie, physiothérapie ou médicine physique, pédiatrie, gastro-entérologie et Neurologie. Tél: 0476 811 161 Assoc. de 2 généralistes (entourés de spécialistes, kinés, podo, psycho, infi ) travaillant à Anderlues (Thuin-Binche) recherche un généraliste et collaborateurs (spécialisés). Dr. Borlée 0498/543330 • Connaissances approfondies des spécialités hospitalières et du milieu médical • Bonne appréhension des enjeux de l’environnement belge : vision globale du secteur, capacité à innover, à anticiper les enjeux, à définir et implanter une stratégie • Familiarité avec les outils de management et orientation vers le résultat • Esprit analytique et synthétique, avec une vision globale à long terme • Capacité à mener à bien et dans les temps des projets interdiscipliniaires • Compétences organisationnelles et qualités de gestion • Capacités de créativité, d’initiative et de proactivité • Capacité de leadership et de gestion de conflit • Sens du respect et de l’écoute • Sens de la collaboration et de la communication • Capacité à mettre à l’aise ses interlocuteurs, à tisser des liens et à les développer. • Connaissances linguistiques : français/allemand, néerlandais est un atout • Le Médecin-chef est nommé pour un mandat de 3 ans, renouvelable. • Taux d’activité : 50%, en tant qu’activité indépendante • Lieu de travail: St. Nikolaus-Hospital Eupen Si vous êtes intéressé par cette offre, nous attendons votre candidature, par poste ou E-mail, jusqu’au 28.02.2016 adressée au Président du Conseil d’administration, Monsieur K.-H. Klinkenberg, St. Nikolaus-Hospital, Hufengasse 4-8, 4700 Eupen ou [email protected] PUB09794F • Être titulaire du diplôme de Docteur en Médecine et de Médecin spécialiste • Avoir suivi une formation spécifique en gestion hospitalière est un atout • Disposer d’une expérience accréditée comme Médecin-chef respectivement comme Directeur médical ou comme membre de la Direction Médicale d’une institution de santé • Disposer d’une expérience utile en gestion d’équipe est indispensable • Disposer d’une expérience en matière de gestion hospitalière Assocation médecine générale à Bruxelles cherche 4è généraliste. Tra- www.hospital-eupen.be PUB09794F_ST_NIKOLAUS_HOSPITAL_EUPEN_A4.indd 1 www.lespecialiste.be Envoyez-nous votre petite annonce à l’adresse [email protected] St. Nikolaus-Hospital Eupen Cause fin de carrière médecin généraliste région Namur- Andenne, bonne patientèle de caractère familial et semi-rural, cherche jeune médecin pour collaboration ou reprise. Toutes modalités d’accord envisageables. T 0479397857 – [email protected] OPHTALMOLOGIE Cabinet d’ophtalmologie à Andenne ( entre Namur et Liège) cherche ophtalmologue pour collaboration. Bien équipé: CV, OCT, photo non mydriatique, rétinomax… Possibilité de secrétariat. Contact: Dr A. Escarmelle 0495/400354 Vous aussi souhaitez publier une annonce dans nos prochaines éditions? 9/02/16 11:49 Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 24 I LE SPÉCIALISTE A LU POUR VOUS ■ BOULE À ZÉRO ❚ Rendez-vous chambre 612 de l’hôpital La Gaufre «Bonjour, je m’appelle Zita. Mais ici, à l’hôpital La Gaufre, tout le monde m’appelle “Boule à Zéro”. Je souffre d’une espèce de leucémie qui semble trouver mon organisme particulièrement à son goût. À cause de tous les traitements que j’ai subis, je n’ai plus que quelques touffes de poils sur le caillou. Alors, je préfère encore me raser la boule à zéro. D’où mon surnom». Voilà pour le pitch d’un thème rarement traité en bandes dessinées: les enfants malades en hôpital. Ce thème, Zidrou (Benoît Drousie) et Serge Ernst le traitent avec un humour d’une grande subtilité et une grande tendresse. Même si la série évoque les maladies, les opérations, voire même la mort sans chercher à se voiler la face. Rencontre dans le cadre de la Journée Mondiale du Cancer de l’Enfant. Dans tout projet, il y a un point de départ. Quel est-il en la matière? S erge Ernst: Zidrou et moi nous connaissions depuis longtemps, puis un hasard nous a remis en contact par mail. En tant que scénariste, il a l’habitude de s’attaquer à des récits non conventionnels, et de mon côté, comme le contrat que j’avais sur une autre série (NDLR: Les Zappeurs) se terminait, je planchais sur une idée de longue date sur le malaise des ados, mais que je ne parvenais pas à mettre en scène. C’est alors que Zidrou m’a parlé de Boule à Zéro, un scénario qui traînait depuis un certain temps dans ses tiroirs et qui m’a séduit immédiatement, au point que je me suis attaqué très vite au dessin de quelques planches que j’ai proposées à tous les éditeurs de la place… Le retour a été surprenant: tous ont confirmé que le projet est formidable, mais que jamais ils n’oseront publier une BD sur un tel sujet. Seuls deux éditeurs semblaient prêts à prendre le risque: Bamboo et Dupuis, mais ce dernier sur la pointe des pieds. Olivier Sulpice chez Bamboo par contre s’est montré insistant et le tome 1 pouvait naître…, malgré son côté «tabou». JS2352F Le sujet a cependant demandé que vous modifiiez le style graphique qui avait fait votre succès avec Clin d’œil et les Zappeurs… Mon style était en effet très rond, très «école belge». Il me fallait donc casser un peu ce style tout en en conservant Le Spécialiste est une publication réservée aux médecins spécialistes et médecins spécialistes en formation. Bimensuel • 21 numéros/an Tirage: 18.500 exemplaires Rédacteur en chef: Vincent Claes [email protected] Le Spécialiste 77 ❚ 11 février 2016 une petite partie pour effacer la lourdeur du thème. Le dessin est ainsi devenu plus linéaire, plus léger, avec de petites erreurs que j’ai volontairement laissées pour garder le bénéfice de la spontanéité. Les essais présentés ont été très vite approuvés, tant par Olivier Sulpice, l’éditeur, que par Zidrou. Il m’a fallu aussi intégrer l’absence de sourcils de «Boule à zéro», car en bande dessinée, les sourcils sont un des artifices que nous utilisons pour faire connaître les émotions de nos personnages. La deuxième étape a été d’adapter les couleurs qui ne pouvaient être aussi «vives» que dans mes bandes dessinées traditionnelles. Le coloriste, Laurent Carpentier, a fait dans ce sens un très gros travail pour éviter les dégradés et appliquer la technique dite des à-plats et en utilisant beaucoup le pastel. Le risque aujourd’hui est cependant que mon naturel revienne au galop, ce qui demande un gros travail de concentration car je veux me mettre au service de l’histoire présentée avec beaucoup d’humanité par Zidrou. J’essaie dans ce sens de privilégier la simplicité en ne mettant pas trop de détails ni de décors car c’est un thème qui demande un certain dénuement. Une bande dessinée est la somme de deux compétences, dit volontiers Zidrou. Ce qui signifie aussi que certaines choses vous appartiennent dans cette BD, y compris dans le scénario, comme certains éléments du dessin appar- tiennent à Zidrou. Qu’est-ce qui vous appartient dans ce scénario? Dès la première lecture du scénario, j’ai revu en écho Marine, la fille d’amis verviétois, qui, il y a une trentaine d’années, souffrait d’un cancer. Elle vit heureusement toujours, et bien. J’allais régulièrement la voir et étais chaque fois traumatisé par le contact de tous ces enfants malades. La pâleur, la fatigue, les stigmates des perfusions et prélèvements sanguins, la tristesse parfois qu’on lisait dans les yeux de ces enfants me touchaient profondément. Tous ces éléments (et notamment la calvitie et l’absence de sourcils de «Boule à zéro») m’ont servi dans la réalisation du tome 1 de la série, un tome que je lui ai dédié. Je ne cache pas d’ailleurs que j’ai été quelque peu surpris quand elle m’a dit, avec plus de 20 ans de recul, que cette période était presque un bon souvenir pour elle: elle était gâtée, recevait beaucoup de cadeaux, voyait beaucoup de monde, recevait énormément d’affection… Ce qui m’a permis d’affiner mon dessin. A côté de cela, certains éléments plus discrets m’appartiennent, comme la présence de petits monstres (j’adore dessiner des monstres) autour de la tête d’un de mes personnages lorsqu’elle se plaint de maux de tête. Ce qui m’a permis de bien faire ressentir la douleur, d’autant plus facilement que, migraineux moi-même, je sais ce que veut dire «avoir mal à la tête»… Par ailleurs, outre les CHU de Toulouse, Lyon et Bordeaux, j’ai pu me rendre dans plusieurs centres oncologiques en Belgique et rencontrer plusieurs enfants Coordinateur général: Vincent Claes Editeur responsable: Dr Vincent Leclercq Ont contribué à ce numéro: Pascal Selleslagh, Dominique-Jean Bouilliez, Vincent Lievin Abonnement annuel: Assistant de rédaction: Kris Heyvaert Tous droits réservés, y compris la traduction, même partiellement. Paraît également en néerlandais. L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable du contenu des articles signés, qui engagent la responsabilité de leurs auteurs. En raison de l’évolution rapide de la science médicale, l’éditeur recommande une vérification extérieure des attitudes diagnostiques ou thérapeutiques recommandées. Régie publicitaire: Philip Bergé [email protected] Production: Sandrine Virlée, Witold de Campo malades, ce qui m’a conduit à créer l’association 2000BD. Je suis toujours surpris de voir par ailleurs que ces enfants reçoivent cette BD comme une BD normale. Ce n’est pas «eux», mais c’est une belle histoire dans laquelle ils peuvent se retrouver par endroits. Mais ce n’est pas nécessairement naturel de se plonger dans un tel univers en tant que lecteur… La maladie de l’enfant est souvent considérée comme un thème tabou. Mais je réponds toujours qu’il faut ouvrir le livre pour l’adopter, car la sensibilité de Zidrou (un ancien instituteur faut-il le rappeler) est telle que l’ambiance n’est jamais lourde et que, finalement, même si certains éléments sont parfois durs en tant que tels (comme la mort d’un enfant dans le tome 4), ils s’intègrent toujours dans la vie. Ce sont toujours de «belles histoires». Enfin, Zidrou essaie à chaque fois d’introduire un thème, comme ici l’accueil des parents comme le dit Zita dans le pitch du tome 5: «Ce qui manque cruellement dans cette clinique, c’est une chambre pour accueillir de temps en temps des parents d’enfants hospitalisés. Faute d’argent, à ce qu’il paraît. Mais, vous me connaissez! Quand un problème surgit, je ne suis pas du genre à rester les bras croisés. Pour trouver une solution, je suis prête à me retrousser les manches… et la cervelle. Parole de Zita!» ❚ Dr Dominique-Jean Bouilliez Copyright 125e Gambel sprl Avenue des Fougères 6 1950 Kraainem Tel 02/785.07.20 Fax 02/731.33.55 E-mail [email protected] www.lespecialiste.be