Questionnaire à faire remplir par le collaborateur quittant la CCI

Questionnaire à faire remplir par l’intéressé(e)
Av a nt t out e d em and e d ’in s cr ipt ion à la CM AC a up rè s d e l a C CI , v ou s d ev ez
ré pond r e à l ’en s emb l e d e s que st ion s su iv ant es et fo ur ni r l es p iè c es ju st ifi c ativ es
co rr e spo nda nt e s .
Nom __________________________________ Prénom ______________________________________
CCI_________________________________________________________________________________
Tel Mobile : _________________________________ Tel fixe : ________________________________
Mail Personnel : _____________________________________________________________________
1.
Au cours des 5 années précédant votre départ de la CCI(R)
Avez-vous été demandeur d’emploi ? (avant l’inscription qui motive votre demande d’aujourd’hui)
 OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________

Avez-vous perçu des allocations chômage ?

OUI
NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Si oui, de quel organisme :
Pôle Emploi (ex ASSEDIC)

OUI

NON
Autres organismes

OUI

NON
Lequel ? ____________________________________________
Dans ce cas, vous devez impérativement joindre à votre dossier :
L’imprimé de liaison complété (document à réclamer à Pôle Emploi ou à l’organisme qui vous a pris
en charge au titre du chômage). Attention : en l’absence de ce document aucune étude ne
pourra être réalisée.
La copie de la notification de prise en charge précédente
Un historique du demandeur d’emploi (à réclamer à Pôle Emploi)
2.
Pendant votre activité au sein de la CCI, aviez-vous une autre activité salariée ou non salariée?
Activité salariée

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :


Bulletins de salaire des 12 derniers mois
Copie du contrat de travail
Activité non salariée


OUI
NON
Kbis ou déclaration auto-entrepreneur
Sur les 12 mois précédant la fin de contrat :
Attestation Urssaf ou RSI
Avis d’imposition
CMAC – Mise à jour du 15 février 2017
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3.
Pendant les 4 années précédant votre départ de la CCI, quelles ont été vos autres périodes
d’emploi (y compris périodes d’emploi à la CCI) :
Nom de l’employeur
Périodes
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Document(s) à joindre :


4.
Attestation employeur pour chaque emploi de la liste
Bulletins de paie des 14 mois précédant le dernier jour travaillé à la CCI
Avez-vous exercé un mandat électif, politique ou syndical ?

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Précisez le type de mandat _________________________________________________________
5.
Pendant les 4 années précédant votre départ de la CCI, avez-vous connu des périodes
d’inactivité professionnelle pour un ou plusieurs des motifs suivants :
Arrêt maladie

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :

Justificatif de prise en charge CPAM
Congé maternité

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s)à joindre :
Justificatif de prise en charge CPAM/CAF
Accident du travail

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :

Justificatif de prise en charge CPAM/CAF
CMAC – Mise à jour du 15 février 2017
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Stage de formation

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :

Attestation de fin de stage
Incarcération

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :

Levée d’écrou
Congé parental

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Document(s) à joindre :

Justificatif de prise en charge CAF
Congé pour création d’entreprise

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Congé sabbatique

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Congé sans solde

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
Sans activité rémunérée

OUI

NON
Si oui, quelle période : du ________________________au _______________________________
6.
Si vous avez démissionné de votre emploi à la CCI(R), quel est le motif de votre démission :

Démission pour rapprochement de conjoint
Document(s) à joindre :


Justificatif de mariage ou de PACS
Démission pour suivi de conjoint
Document(s) à joindre :




Justificatif de vie commune avant la démission
Nouveau contrat de travail du conjoint
Lettre de mutation du conjoint
Autre motif : Précisez : _____________________________________________________
CMAC – Mise à jour du 15 février 2017
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7.
Autres situations
Percevez-vous une pension d’invalidité ?

Si oui, de quelle catégorie

1ère

OUI
2e 

NON
3e 
Document(s) à joindre:

Notification d’attribution de la pension précisant la date d’effet et le montant de la pension
Attendez-vous l’attribution d’une pension ou d’une rente ?

OUI

NON
Demande déposée le :__________________________________________________________
Document(s) à joindre :

Accusé réception de la demande
Percevez-vous une pension de vieillesse pour inaptitude physique ?

OUI

NON
Percevez-vous une pension de retraite au titre d’une activité publique ou para publique ?

 NON
OUI
Si oui, précisez la date de liquidation de la pension ______________________________________
Document(s) à joindre :

Notification d’attribution de la pension précisant la date d’effet et le montant de la pension
Percevez-vous une pension de retraite pour l’une des raisons suivantes ?
Pénibilité

OUI

NON
Carrière longue

OUI

NON
Handicap

OUI

NON
Incapacité permanente reconnu au titre maladie professionnelle

OUI

NON
Amiante

OUI

NON
Ouvriers dockers

OUI

NON
Si OUI, joindre un justificatif (notifications, attestations, …)
CMAC – Mise à jour du 15 février 2017
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ENG AGEMENT
Je soussigné(e),
Prénom __________________________________________________________________________
Nom ____________________________________________________________________________ ,
certifie sur l’honneur :
que je n’ai pas perçu d’indemnités journalières par la sécurité sociale depuis ma date d’inscription
comme demandeur d’emploi
que j’aviserai immédiatement la CMAC et Pôle Emploi en cas de reprise d’une activité professionnelle
quelle qu’elle soit (salariée ou non), temporaire ou non à temps plein ou temps partiel
que je signalerai à la CMAC ou à Pôle Emploi, dans les trois jours, tout changement de ma situation
(maladie, accident, invalidité, maternité, stage, départ à l’étranger, formation, atteinte des droits à la
retraite à taux plein, liquidation d’un avantage vieillesse….)
que je ne perçois aucune allocation chômage d’aucun autre organisme.
En cas d’emplois multiples, je m’engage à fournir toutes pièces justificatives à l’appui de la présente demande.
En cas de déclaration inexacte ou d’omission, je serai passible des sanctions prévues par les textes en vigueur
(article 27 & 1 du règlement annexé à la Convention UNEDIC et article L5429-1 du Code du Travail, voir ci-dessous). Par
ailleurs, afin d’éviter l’interruption prolongée du paiement de mes allocations, j’informerai immédiatement la
CMAC de tout changement d’adresse.
En cas de transfert de résidence à l’étranger, la CMAC ou Pôle Emploi interrompt le paiement de l’allocation d’aide de retour à l’emploi. Toutefois, si le transfert de
résidence s’effectue dans un Etat membre de l’Union européenne, vous pouvez demander à la CMAC ou Pôle Emploi le maintien de vos droits aux allocations de
chômage pendant trois mois.
Fait à _____________________________________ Le ______________________________________
Le / la soussigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire et s’engage
à fournir toutes pièces justificatives à l’appui de la présente demande et à informer la CMAC de tout
changement de situation.
Mention manuscrite – « Lu et Approuvé »
Signature
INFORMATIQUE ET LIBERTES : les fichiers sont soumis aux dispositions arrêtés par la CNIL
« Les données à caractère personnel recueillies dans ce formulaire sont à destination de la CMAC et font l’objet d’un traitement
informatique destiné à l’étude de vos droits à l’assurance chômage. Le défaut de réponse ne permet pas d’instruire vos droits à l’allocation
de retour à l’emploi.
Elles sont communiquées à des organismes de protection sociale afin d’une part de garantir vos droits sociaux et d’autre part d’éviter des
cumuls d’indus de prestations sociales.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès de la CMAC en application de la loi du 6 janvier
1978 modifiée, relative aux fichiers à l’informatique et aux libertés. Votre demande peut être effectuée sur place ou par courrier en justifiant
de votre identité. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données obligatoires ».
Article 27 & 1 du règlement général annexé à la convention du 19 février 2009 relative à l’indemnisation du chômage :
« Les personnes qui ont indûment perçu des allocations ou des prestations prévues par le présent règlement doivent les rembourser,
sans préjudice des sanctions pénales résultant de l’application de la législation en vigueur pour celles d’entre-elles ayant fait sciemment
des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d’obtenir le bénéfice de ces allocations ou aides ».
Article L5429 – 1 modifié par LOI n°2008-126 du 13 février 2008 - art. 13
Sous réserve de la constitution éventuelle du délit d'escroquerie défini et sanctionné aux articles 313-1 et 313-3 du code pénal, le fait de
bénéficier ou de tenter de bénéficier frauduleusement des allocations d'aide aux travailleurs privés d'emploi définies au présent livre, y
compris la prime forfaitaire instituée par l'article L. 5425-3, est puni d'une amende de 4 000 euros. Le fait de faire obtenir frauduleusement
ou de tenter de faire obtenir frauduleusement les allocations et la prime susmentionnées est puni de la même peine.
CMAC – Mise à jour du 15 février 2017
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