Modèle DOC Cergy BF - Boxingclub

BOXING CLUB - (Inter-Co)
BEAUCHAMP & TAVERNY
Réservé au Club :
 Photo
 Certificat médical
 Chèque(s): ___ x ____€
___ x ____€
Bulletin d’adhésion
Saison 2015/2016
Photo d’identité à
coller
Pas d’agrafe SVP
Ancien licencié en Savate Boxe Française - * :
Si oui, N° de licence : ___________________
Oui
Non
Comment avez-vous connu le club* ?
Journée des associations
Site internet club
Amis
Autre (précisez) :
NOM* :
________________________________________________________
PRENOM* :
________________________________________________________
Nom et prénom des parents pour les mineurs* : ________________________________________
DATE DE NAISSANCE* : ____/____/_______ LIEU* : _______________________________
ADRESSE* :
________________________________________________________
CODE POSTAL* :
________________
PROFESSION :
________________________________________________________
TELEPHONES* :
__________________________ / ____________________________
MAIL* :
________________________@ _____________________________
COMMUNE* : _________________________
DATE :
SIGNATURE :
J’ai pris connaissance du règlement intérieur et j’en accepte les termes.
Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné(e) M – Mme – Melle ___________________________________________________
Représentant(e) légal(e) de ________________________________________________________
Autorise mon enfant à pratiquer la Savate boxe française, le Kick-Boxing et le Full-Contact, au sein de
l’association Boxing Club Beauchamp (Club Inter-Co Beauchamp-Taverny).
Autorise les enseignants et dirigeants de ladite association à prendre toutes les décisions d’urgence (y
compris le SAMU) en cas d’accident.
DATE :
SIGNATURE :
* Données obligatoires
 Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et
obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à un membre du bureau.
 Le club peut être amené à réaliser des photographies ou des vidéos et à les utiliser dans un but non commercial sur le site
du club ou sur des documentations de communication du club. En cas de désaccord, veuillez cocher cette case
BOXING CLUB - Inter-Co – Centre Omnisports – 25 avenue Curnonsky – 95250 Beauchamp
Affiliation Fédérale n° 095014 - Déclaration Préfectorale du 02/05/2012 n° W953004237
N° sirène 812 437 408 - N° Siret 812 437 408 00014 - Code APE 9312Z
www.boxingclub-beauchamp.fr
BOXING CLUB - (Inter-Co)
BEAUCHAMP & TAVERNY
Retrouvez toutes les actualités du club sur
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Tarifs des cotisations annuelles 2015/2016 (licence et assurance comprises) :
Savate Boxe Française – Kick-boxing – Full-Contact
235 € (Adultes + de 16 ans)
150 € (Ados – né en 2000 et après)
Cette cotisation est annuelle et couvre tous les frais de fonctionnement (hors stages).
 Paiement possible en 3 chèques à remettre en 1 seule fois à l'inscription (les chèques seront débités
sur trois mois). Chèques à l'ordre de "BOXING CLUB BEAUCHAMP".
Pièces à joindre obligatoirement avec le bulletin d’adhésion :
1 certificat médical avec la mention "Savate boxe française"
1 photo d'identité récente à coller sur le bulletin d'adhésion
Horaires :
Adultes (à partir de 12 ans) :
Lundi :
19h00 – 20h30 (débutants/confirmés Loisirs) - BEAUCHAMP
Mardi :
18h00 – 19h00 (débutants/confirmés Loisirs) - TAVERNY
Mercredi : 19h30 – 21h00 (débutants/confirmés Loisirs) - BEAUCHAMP
Jeudi :
19h00 – 20h30 (débutants/confirmés Loisirs) - BEAUCHAMP
Vendredi : 18h00 – 20h00 (débutants/confirmés Loisirs) - TAVERNY
Samedi : 16h00 – 18h00 (débutants/confirmés Loisirs) - BEAUCHAMP
Jeunes (de 5 à 11 ans) :
Mercredi : 18h00 – 19h00
BEAUCHAMP -95250-
(Boxe éducative – découverte) - BEAUCHAMP
-25 avenue Curnonsky -
CENTRE OMNISPORTS
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TAVERNY -95150-voie des sports - GYMNASE ANDRE MESSAGER COSOM (près de la médiathèque).
CLUB INTER-COMMUNE
BOXING CLUB - Inter-Co – Centre Omnisports – 25 avenue Curnonsky – 95250 Beauchamp
Affiliation Fédérale n° 095014 - Déclaration Préfectorale du 02/05/2012 n° W953004237
N° sirène 812 437 408 - N° Siret 812 437 408 00014 - Code APE 9312Z
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