CLUB NAUTIQUE PUY STE REPARADE

Club Nautique du Puy Ste Réparade
Bulletin d’adhésion individuel Saison 2016-2017
Cadres réservés CNPR (ne rien inscrire)
2ème Activité
Cadre à remplir par l’adhérent(e) (les zones précédées d’un astérisque sont obligatoires)
* Nom ..................................................................................... * N° d’adhésion : ….……….……….…..
* Prénom : …...........................................................................
* Sexe : M 
F
* Date de naissance : .......... /........ / ..…….…………
Nom et Prénom du responsable légal si différent : ………………………………………………….….…………………………………….………….……..……
Adresse : ...................................................................................................................................................................................….…
*Code postal : ......……………….... * Ville : ......................……………………………………..…..……
 Domicile : ................................………… Portables : .............….................................…
………………………..…………….…………….…
E-mail :..………………..…………..….….…………………@.........................…………….… (Vous devez aussi le renseigner sur le site du club)
* Activité pratiquée en 2015/2016 : ………………………………………. * Jours et horaires : …………………………………………………………….…
Si 2ème Activité pratiquée en 2015/2016 : ………………………..….…… Jours et horaires : ………………………………...………………………….….
Si changement souhaité pour 2016/2017 : ……………….……………… Jours et horaires : ………………………………………………………..……....
Je désire m’inscrire au Club Nautique du Puy Sainte Réparade pour la saison 2016-2017 et en accepte le règlement intérieur.
* A ......................................…….….. le ............ / ............ / 2016
Ne rien inscrire, cadre réservé au Club Nautique
Payé : ……………………… €
* Signature :
Montant dû (cotisation + Adhésion) : ……………………………..……….. €
Banque : ……….……………………… 1er : ………..……..... €
2ème : …….……...….. €
3ème : …….……...….. €
Autre infos : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
Certificat médical d’aptitude
Je soussigné Docteur …………………………………………………………………………………………………… certifie avoir examiné ce jour
Mme/Mr ……………………………………………………………………………………………………………………………………… et déclare que son état de
santé apparent ne présente pas, à ce jour, de contre indication à la pratique des activités de la natation.
Aptitude à la compétition : OUI
NON
Cachet – Signature
A ………………………………………………… le ………… / ………… / 2016
Le Club est assuré à la MAIF, vous pouvez aussi souscrire une assurance complémentaire (renseignements auprès du secrétariat).