Modèle de bulletin d`adhésion d`une association

Siège social :
OCR France
208 Chemin Fontample
30900 Nîmes
Tèl. : 06.10.88.06.93
Email : [email protected]
ADHESION 2016
FORMULAIRE D'ADHESION A L'ASSOCIATION OCR FRANCE
(Novembre 2015 à Décembre 2016)
Adhésion :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Adresse e-mail :
Je déclare souhaiter devenir membre de l'association OCR France pour une durée d'1 an. A
ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et verse une cotisation de
(Paiement par chèque à l'ordre de " OCR France ") :
30 €
40 € avec T-shirt + 5€ de frais d'envoi
50 € avec Sweat + 5€ de frais d'envoi
60 € avec Sweat et T-shirt + 5€ de frais d'envoi
Merci d'indiquer la taille du T-shirt :
Fait à
et Sweat :
,le
Envoyer ce formulaire imprimer dûment rempli à :
PEIGNAUX Mathieu
93 rue Goya - 30600 - Vauvert
[email protected]