fiche de premier contact - Eco

FICHE DE PREMIER CONTACT
RESIDENTIEL INDIVIDUEL
Fiche à compléter en lettres majuscules
(v01 - 01/2015)
Toutes les
informations
Coordonnées du bénéficiaire des travaux
sont à remplir
obligatoirement
Mr  Mme Nom: ………………………….........................................................Prénom: ………………………….....................................................
Pour les bénéficiaires personnes morales (SCI, …), préciser:
Raison sociale du bénéficiaire: ……………………………………………………………………SIREN du bénéficiaire: ………………………….…………………….
Fonction du représentant: ………………………………………………Nom du site des travaux ou de la copropriété : ……………………………………..
Adresse(Pour les personnes morales, mettre l’adresse du siège social): N°……………Rue : …………………………………………………………………………….…
Complément d’adresse: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..Ville : ………………………………………………………………………...........................................................................................
E-mail: …………………………………………………….Téléphone : …………………............................................................................................................
Adresse du chantier si différente de celle du bénéficiaire :
Résidence, bâtiment, étage, etc. …: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : N°………………..Rue : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ………………Ville : …………………………………………………………………………………………...............................................................
Informations sur les travaux
Type de logement : Maison  Appartement  Surface habitable :
Énergie de chauffage :
Marque(s)
ENVELOPPE
en comble perdu
en rampant de toiture
Isolation
en doublage sur mur en façade
ou en pignon
en doublage sur/sous un
plancher bas
en doublage extérieur en toitureterrasse
EQUIPEMENT
Fenêtre ou porte-fenêtre
complète avec vitrage isolant
Pompe à
chaleur
COP=
Eau/Eau 
COP=

Condensation
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
R=
m2.K/W
W/m².K
Air/Eau 
Air/Air
Chaudière
Uw=
R=
Epaisseur
(mm)
Référence(s)
m
2
N° de
certification
Surface
d'isolant posé
(m2)
Marque(s)
Référence(s)
N° de
certification
Nb de fenêtres
posées
Marque(s)
Référence(s)
N° de
certification
Surface
chauffée (m2)
Marque(s)
Référence(s)
N° de
certification
Quantité
Sw=
SCOP=

Biomasse

Appareil indépendant de chauffage au bois
Autres travaux
Coordonnées du professionnel réalisant les travaux
Nom du point de vente BigMat :………………………………………
Ville du point de vente :……………………………………………………
Eco-prime CEE : 
Raison sociale : …………………………………………………………………………………………………SIRET : …………………………………………………………….
Nom : ………......................................................Prénom: ……………………………………………..
Le,…………………………………………………
Fonction : ……………………………………………………………………………………………………………
Signature :
Qualification/certification : ………………………………………………………………………………..
(RGE dans le domaine/catégorie de travaux mis en œuvre si bénéficiaire personne physique)
Adresse: ………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………Ville : …………………………………………………………………………………..
E-mail: …………………………………………………………Téléphone : …………………..................
CACHET
OBLIGATOIRE
Je cède la totalité de mes éco-primes : 
TOTAL MARKETING SERVIICES - 542 034 921 RCS Nanterre - 562 avenue du Parc de l’Ile – 92029 Nanterre Cedex.
L’énergie est notre avenir, économisons-la !
LES ÉTAPES D’OBTENTION DES ÉCO-PRIMES CEE
ÉTAPE 1
ÉTAPE 2
Vous
Le service CEE
 réalisez votre devis,
 vérifie l’éligibilité
travaux à réaliser,
 complétez et envoyez la
Fiche Premier Contact
au service CEE TOTAL
CAPEB aux coordonnées
ci-dessous.
ÉTAPE 3
des
 envoie à votre client un
courrier d’offre,
 vous
envoie,
par
courrier, l’attestation sur
l’honneur (AH) préremplie.
ÉTAPE 4
Vous
Le service CEE
 faites signer le devis à
votre client,
 vérifie la validité de votre
dossier.
 réalisez les travaux,
 éditez la(les)facture(s)
 complétez et cosignez
avec
votre
client
l’Attestation
sur
l’honneur,
 envoyez
le
dossier
complet (AH, copie de(s)
facture(s) acquittée(s) et
document(s)
éventuellement
demandé(s)) à votre
CAPEB départementale.
Le respect de la chronologie
de ces différentes étapes
est primordial pour la
validation de votre dossier
COMMENT RENVOYER CETTE FICHE ?
[email protected]
CEE TOTAL CAPEB
CS 40010
03 89 71 70 88
68025 COLMAR CEDEX
N’HÉSITEZ PAS À POSER VOS QUESTIONS À LA HOTLINE
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