1.ENQUETE A EFFECTUER CHEZ: (en caractère d`imprimerie

Rue de Trèves 70
1000 Bruxelles
téléphone 02-237 21 11
DOSSIER N°
Expéditeur …(à compléter)…
Date de la demande
DEPARTEMENT DU CONTROLE
Contrôle social
Indice du contrôle
B0,B10
Nom du gestionnaire
téléphone
1.ENQUETE A EFFECTUER CHEZ: (en caractère d’imprimerie)
NOM/
(Nom de la personne qui doit être rencontrée)
PRENOM/
(idem)
NUMERO NATIONAL.
NOM du partenaire
ADRESSE.
N° POSTAL
.N°
.PRENOM
.Bte
COMMUNE.
. N° tél:
CETTE PERSONNE EST : (Rôle de cette personne dans le dossier allocations familiales,
attributaire/allocataire/enfant bénéficiaire/quatrième acteur.)
AUTRE (à préciser) (Le contrôle s’effectue soit chez une personne qui n’est pas acteur d’un dossier,
soit chez un administrateur de bien, soit auprès d’ un établissement scolaire, chez un employeur, un
médiateur de dettes, etc.,)
2.PERSONNES IMPLIQUEES DANS LE DOSSIER :
QUALITE
NOM
PRENOM
Date de naissance
Lien de parenté
avec les enfants
Attributaire
Allocataire 1.
Allocataire 2.
Annexe 2 – D42 p. 1
Enfant bénéficiaire
Nom
Prénom
Date de naissance
Remarques(*)
N°1
N°2
N°3
N°4
N°5
(*) Etudiant, apprenti etc.......
3 : DONNEES PROPRES AU CONTROLE :
1. Période à contrôler .. à ce jour..........
2. Article(s) qui détermine(nt) le contrôle ...
3. Dernier contrôle effectué le...
(inscrire LA DATE ou la mention NEANT)
4. Les allocations familiales sont-elles payées ?
5. Si OUI, à quel taux ?....
(inscrire OUI ou NON)
.Si NON, date d’interruption ?......
6. Quel est le motif de l’interruption?....
7. Date des rappels effectués en cas de formulaire(s) manquant (s) au dossier.
8. Un autre contrôle a-t-il été demandé simultanément pour ce dossier ?.. (inscrire OUI ou NON)
9. Si OUI, chez qui?
4. EXPOSE DU CAS ET BUT A ATTEINDRE
(Eventuellement, joindre une annexe détaillée)
5. DOCUMENTS ANNEXES A LA DEMANDE DE CONTROLE
S’il existe des contradictions dans le dossier, joindre les documents les soulignant
Annexe 2 – D42 p. 2