Diagnostic et prise en charge thérapeutique de l`hypotension

Diagnostic et prise en charge thérapeutique de
l’hypotension orthostatique selon les recommandations de
la Fédération Européenne des Sociétés de Neurologie.
L’hypotension orthostatique est particulièrement
fréquente chez les personnes âgées. Il s’agit d’une variation
tensionnelle définie par consensus comme une chute d’au
moins 20 mmHg pour la pression systolique et de 10 mmHg
pour la pression diastolique, dans les 3 min qui suivent le
passage en position debout. La baisse de perfusion cérébrale
qui en résulte peut entraîner une syncope, signe clinique
parfois inaugural d’une défaillance du système nerveux
autonome. Parmi les principales causes de l’hypotension
orthostatique peuvent être mentionnés : les traitements
médicamenteux, un apport liquidien insuffisant ou une
dysautonomie. Cette affection est trop souvent ignorée. C’est
pour cette raison que la Fédération Européenne des Sociétés
de Neurologie vient de proposer des recommandations pour
un meilleur dépistage et une prise en charge améliorée de ce
trouble. Cette publication est étayée par une analyse détaillée
de la littérature scientifique sur ce sujet.
L’histoire médicale de chaque patient revêt une
importance toute particulière. Initialement, un examen
clinique et neurologique détaillé doit être pratiqué, complété
par un ECG 12 dérivations, des mesures de pression
artérielle en position allongée et debout ainsi que des
examens de laboratoire standards. Les causes non
neurologiques doivent également être recherchées dans la
mesure où elles peuvent majorer une baisse tensionnelle
d’origine neurogène. Une mesure continue de la pression
artérielle et de la fréquence cardiaque est recommandée lors
du passage en position debout. En cas de réponse négative
lors de cette manœuvre et quand une suspicion
d’hypotension orthostatique persiste ou en présence d’un
patient qui présente des troubles moteurs, un head-up tilt test
(test d’inclinaison de la tête) est recommandé. La recherche
de l’hypotension orthostatique doit se faire après un repos
d’au moins 5 min en position couchée au calme. L’utilisation
d’agents pharmacologiques vasodilatateurs n’est pas
recommandée dans la mesure où cette approche peut aboutir
à des faux positifs. En cas de cardiopathie ou d’anomalie à
l’ECG, le patient devra être orienté vers une consultation
spécialisée.
La prise en charge de l’hypotension orthostatique
doit être individualisée avec pour objectif une amélioration
des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie du patient,
plutôt que des chiffres de pression artérielle. Un certain
nombre de recommandations non pharmacologiques peuvent
se révéler très bénéfiques pour le patient : éviter les
atmosphères ainsi que les bains ou douches trop chauds,
éviter les changements de position trop brusques ainsi que
les repas trop copieux et l’alcool. Une activité physique
contrôlée ainsi que des exercices appropriés à chaque
situation, en particulier en cas de troubles moteurs, pourront
également être proposés. Une surélévation de la tête pendant
le sommeil peut se montrer très efficace tout comme le port
de bas de contention. Des apports hydriques suffisants (de 2
à 2,5 l/j) et une supplémentation en chlorure de sodium font
aussi partie des recommandations hygiéno-diététiques dont
l’efficacité a été démontrée.
En ce qui concerne la prise en charge
pharmacologique, la fludrocortisone à faible dose, un
minéralocoticoïde de synthèse avec peu d’effets
glucocorticoïdes, constitue le traitement de première
intention par voie orale. Cette thérapeutique permet d’obtenir
une expansion volémique, à condition que les apports en sel
et en eau soient suffisants. Une alimentation suffisamment
riche en potassium devra cependant être recommandée afin
de
prévenir
les
risques
d’hypokaliémie.
Les
sympathomimétiques tel que la midodrine, prodrogue à
action alpha stimulante périphérique, peuvent être prescrits
en seconde intention, seuls ou en association à la
fludrocortisone, en respectant les contre-indications. Les
effets secondaires ne doivent cependant pas être ignorés, les
risques d’élévation tensionnelle sévère n’étant pas nuls. La
dihydroxyphenylserine est également une prodrogue qui
après conversion en noradrénaline peut se montrer utile chez
les patients qui souffrent d’un déficit en dopamine bêtahydroxylase. Enfin, un analogue de la somatostatine,
l’octréotide, s’est montré efficace dans certaines études pour
le traitement de l’hypotension post-prandiale en particulier.
D’autres substances ont été utilisées avec plus ou moins de
succès dans le traitement d’hypotension orthostatiques
résistantes ou sévères : l’éphédrine, un sympathomimétique ;
la yohimbine, un alpha-2 stimulant ; la dihydroergotamine,
un alpha stimulant induisant une constriction des vaisseaux
de capacitance ; la desmopressine, un analogue de la
vasopressine.
Tristan Cudennec,
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt
Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management
of orthostatic hypotension. Europ J Neurol. 2006;13:930-936.
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