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Pertes de connaissance inexpliquées
De quoi parleparle-t-on ? Terminologie populaire – – – – – – – – Pertes de connaissance inexpliqué inexpliquées DC1, 2007 / 2008 Module cardio-vasculaire Malaise vagal Malaise vaso-vagal Syncope (vaso-vagale) Hypotension orthostatique Perte de connaissance Évanouissement « Tomber dans les pommes » … J.O. Fortrat Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles Vasculaires CHU d'Angers 1 2 Objet du cours Perte de connaissance Les pertes de connaissance inexpliquées L’hypotension orthostatique Autres entités (rares ?), proches Peut conduire à une perte de connaissance – Un certain nombre de maladies (à début brutal) Par exemple – Embolie pulmonaire – Infarctus du myocarde Mais pas L’examen clinique n’est pas normal ! – Un trouble du rythme paroxystique C’est la syncope cardiaque (pronostic vital !) – Un trouble neurologique brutal Par exemple l’épilepsie – La perte de connaissance accompagnant une maladie – La syncope cardiaque (trouble du rythme) A coté de ces problèmes – Perte de connaissance « inexpliquée » 3 Contexte 4 Physiopathologie Non élucidée Orthostatisme : une situation critique Perte de connaissance : Un grand problème diagnostique Grande fréquence (1/3) Diversité des situations Bénin Sans conséquence QC = FC x VES Risque vital : Symptôme accompagnant Syncope cardiaque PC neurologique ÔPVC Effet + sur le retour veineux Mais PVC négative délétère 5 Tachycardie : Effet + sur QC Effet - sur VES 6 1 Une perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Une perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Tachogramme PC bpm - mmHg 170 150 130 110 90 70 50 PA PA FC ECG 30 Temps 7 8 De quoi parleparle-t-on ? Termes pré précis Terminologie médicale (floue !!) Syncope – Consensus 2001 – Perte de connaissance Transitoire Brève De résolution spontanée Résultant d’un hypodébit cérébral global transitoire Entraînant habituellement une chute Syncopes inexpliquées, Malaises réflexes, neuro-cardiogéniques Malaise vagal, vaso-vagal Perte de connaissance Hypotension orthostatique Syndrome de tachycardie posturale Lipothymie – Impression d’évanouissement imminent Perte de connaissance à l’emporte pièce Intolérance, incompétence orthostatique – Ni prodrome, Ni symptôme post-critique Hypotension orthostatique – Consensus 1996 9 10 Termes inapproprié inappropriés La consultation Ne pas parler de syncope Perte de connaissance, transitoire, brève de résolution spontanée Evaluation initiale : – Si l’hypodébit cérébral global n’est pas certain Î Perte de connaissance N’est pas une syncope – Comporte Interrogatoire Examen clinique Mesure de la pression artérielle couché / debout (Electrocardiogramme) – Tente de différencier PC inexpliquées / autres – Une suspension prolongée de la conscience Coma – Une chute non mécanique mais sans PC Drop attack – Une PC sans récupération prompte, spontanée – Une PC par traumatisme crânien (TCPC) – Bénin / Non Bénin Éviter le terme « malaise » – Parfois pourtant inévitable ! 11 12 2 Bilan initial Perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Symptôme accompagnant Trois grandes entités – Syncope vaso-vagale – Hypotension orthostatique (ou post-prandiale) – Hypersensibilité sino-carotidienne Suspicion de syncope cardiaque Bilan initial Emporte pièce Palpitations Douleurs précordiales ECG anormal Exercice … mais pas seulement ! PC neurologique Hypotension orthostatique ou Suspicion d’hypotension post-prandiale Autres (PC inexpliquée) 13 14 Syncope vasovaso-vagale Etre alerté alerté par Patient plutôt jeune Contexte évocateur PC à l’emporte pièce PC à l’effort – Foule / Chaleur – Émotion – Fatigue (aiguë ou chronique + stress) – ≠ Arrêt de l’effort Station debout (en général) Prodromes typiques (inconstants) – Nausées – Sueurs – Flou visuel - Vertiges - Pâleur ... Durée brève (qq secondes) Période post-critique (asthénie) Examen clinique normal (Autres épisodes syncopaux ou lipothymiques) Palpitations (rapides) Douleurs thoraciques Position assise / couchée Désorientation temporo-spatiale Antécédent(s) de mort subite 15 16 Pronostic Hypotension orthostatique ou postpost-prandiale Bon Mais – Récidives – Handicap social et/ou professionnel – Savoir tenir compte du contexte PC au volant PC traumatique Contexte professionnel Patient âgé Prodromes Sensations vertigineuses au lever fréquentes Souvent iatrogène Recherche d’hypotension orthostatique + – Si négative mais histoire évocatrice Savoir répéter la recherche (horaire des symptômes ?) Hypotension post-prandiale ? 17 18 3 Recherche d’ d’hypotension orthostatique Recherche d’ d’hypotension postpost-prandiale Méthode Méthode – Après au moins 5 min de décubitus – Une mesure de PA couché, et une mesure par minute debout, au moins 3 min sauf en cas d’intolérance – – – – Définition – Chute de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mmHg et/ou de la diastolique d’au moins 10 mmHg dans les 3 premières minutes d’orthostatisme – C’est un signe physique et non une maladie Une mesure de PA toutes les 15 min Assis ou couché 15 min avant le petit déjeuner 90 min après le petit déjeuner Positivité – Pas de consensus – Chute de la pression artérielle moyenne d’au moins 20 mmHg dans les 90 min suivant le repas – Noter la présence de symptôme ou non 19 20 Hypotension orthostatique ou postpost-prandiale Hypersensibilité Hypersensibilité du sinus carotidien Cause Y penser devant une PC à l’emporte pièce du sujet âgé (>60 ans) – Iatrogène 50% – Situation hypovolémique – (Dysautonomie) – Mais aussi devant toute forme de PC du sujet âgé! Diagnostic par le massage du sinus carotidien – Sous scope (ECG et PA) – Couché (sensibilisé si effectué aussi debout !) – Positif si Pause ≥ 3s Chute de PAS ≥ 50 mmHg Risque de morbi-mortalité – Mortalité globale Ò – AVC / AIT Ò – IDM Ò 21 22 Perte de connaissance inexpliqué inexpliquée Perte de connaissance à l’emporte piè pièce Trois grandes entités Forme typique de la syncope cardiaque – Syncope vaso-vagale – Hypotension orthostatique (ou post-prandiale) – Hypersensibilité sino-carotidienne – – – – – – … mais pas seulement ! – Perte de connaissance à l’emporte pièce – Perte de connaissance de situation – HoTA par Dysautonomie Pas de facteur déclanchant Pas de prodrome Durée brève Récupération rapide Pas de période post-critique Position indifférente – Attention « Emporte pièce » – Ne signifie pas « cardiaque » – Mais doit faire éliminer ce diagnostic de gravité 23 24 4 Perte de connaissance de situation Dysautonomie Déclanchement stéréotypé Altération du système nerveux autonome – Par exemple Toux … – Age – Diabète – Maladie de système bpm - mmHg 170 150 130 110 FC 90 PA 70 50 30 0,00 3,41 25 Conduite à tenir 9,74 26 Conduite à tenir Diversité des situations – Consultation du médecin généraliste Motivée par la syncope / les épisodes syncopaux Simplement évoquée – Consultation aux urgences Spontanée Ramassage pompier / SAMU Ö « théâtralisation » Accident de la voie publique – Traumatisme – Contexte Syncope au volant Travail en hauteur Chauffeur Handicap social / professionnel Maintien à domicile 6,66 Temps (min) PC Bilan initial PC inexpliquée Elément d’inquiétude = Avis spécialisé (Cardio, neuro) Selon le contexte : Rien Consultation spécialisée Tilt test 27 28 Consultation spé spécialisé cialisée Consultation spé spécialisé cialisée Objectifs Interrogatoire – Obtenir une certitude diagnostique Si elle n’est pas atteinte pas l’interrogatoire – Améliorer la situation du patient Si le patient est demandeur – Long et minutieux – Description des pertes de connaissance Ancienneté / Fréquence Contexte Prodrome Symptôme post-critique – Perception du contexte personnel Modification du mode vie Stress Moyens – L’interrogatoire – Le tilt test – L’éducation du patient – Au sens large 29 30 5 Consultation spé spécialisé cialisée Consultation spé spécialisé cialisée Tilt test Tilt test – Méthode 30 min couché 45 min à 70° Monitoring – Trois grandes situations Problème diagnostique (histoire atypique) – Tilt test +, reproduisant les symptômes = diagnostic Angoisse de gravité – Consultation spécialisée + Tilt test = pris au sérieux – Tilt test + = patient rassuré – FC – PA Demande thérapeutique – Peu sensible Peu spécifique – – – – Consultation et tilt test = traitement Tilt test + = rééducation possible Profil tensionnel oriente le traitement Rassurer Conseiller Éduquer 31 32 Consultation spé spécialisé cialisée Consultation spé spécialisé cialisée Éducation du patient Manœuvres de secours – Vie quotidienne Mécanisme de la perte de connaissance orthostatique Facteurs fragilisant – – – – Chaleur Station debout prolongée immobile Déshydratation Alcool Hygiène de vie – Prodromes Interruption de l’orthostatisme Manœuvres de secours 33 34 Mesures palliatives Chaises portables Protection contre la chute 35 6
