Déclaration perte ou vol

GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
Luxembourg, le
GRAND-DUCHÉ DE LUXEMBOURG
Ministère du________
Développement durable
et des Infrastructures
MINISTÈRE
DES des
TRANSPORTS
Département
Transports
Service
des
Permis
conduire
Service
des
Permis
dede
conduire
2 a, Kalchesbruck
11, rueLUXEMBOURG
de Luxembourg
L-1852
L-5230 SANDWEILER
Veuillez remplir tous les champs et cocher
toutes les cases concernées de la raison de
votre déclaration.
Un document incomplet ne sera pas accepté.
Déclaration de  Perte /  Destruction /  Vol
en vue de l’obtention d’un duplicata du permis de conduire / certificat
d’apprentissage / carte ADR / carte de qualification professionnelle
Je soussigné(e) :
_______________________________________________
Date et lieu de naissance :
_______________________________________________
demeurant à :
_______________________________________________
Rue et numéro :
_______________________________________________
déclare par la présente

la perte de mon permis de conduire / certificat d’apprentissage / carte ADR / carte de qualification
professionnelle
 la destruction de mon permis de conduire / certificat d’apprentissage / carte ADR / carte de
qualification professionnelle
 le vol de mon permis de conduire / certificat d’apprentissage / carte ADR / carte de qualification
professionnelle
et je vous prie de bien vouloir me délivrer un double de ce dernier.
J’ai bien pris note des dispositions sous 6) de l’article 2 de la loi modifiée du 14 février
1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes les voies publiques selon
lesquelles un permis de conduire pourra être retiré par décision du Ministre ayant les
Transports dans ses attributions, s’il est constaté que l’intéressé a fait des déclarations
inexactes ou a usé de moyens frauduleux pour obtenir un permis de conduire.
Par ailleurs, au cas où je rentrerais de nouveau en possession du document déclaré comme
 perdu
 détruit
 volé
je m’engage à le remettre au
Service des Permis de conduire
11, rue de Luxembourg L-5230 SANDWEILER
______________________ le _____________________
__________________________________
Le/la déclarant(e)
Réservé à la Société Nationale de Certification Automobile
Copie de la carte d’identité du / de la déclarant(e) 
L’agent guichetier _______________
Société Nationale
de Circulation
Automobile
SOCIÉTÉ NATIONALE
DE CONTRÔLE
TECHNIQUE
désignée par le Ministre ayant les Transports dans ses attributions, en vertu de l’article 4bis de la loi modifiée du 14 février
1955 concernant la réglementation de la circulation sur toutes les voies publiques, comme organisme responsable pour
l’exécution des tâches administratives et techniques relatives à la gestion des permis de conduire