essai emma Bulletin d`adhésion 2010 au 151009 à 16 00
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Bulletin à remplir et à nous retourner joint à votre adhésion. ADHESION 25 € à titre individuel 30 € à titre familial 15 € (personne à faible revenu, C .E .E .P COTISATION 2010 Conservatoire - Etudes des Ecosystèmes de Provence/ Provence/ étudiant) 50 € (association ou entreprise) de la nature dans un cadre régiona ALPES DU SUD J Je soussigné-e: Nom : ……………………………………………Prénom : …………………………………. Demeurant :………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ACTIONS VERTES 35 € X …… pour l’acquisition de ………actions ………actions vertes affectées aux action (s) suivante (s) : Aigle de Bonelli Plaine des Maures Espèces végétales rares Fondurane Plaine de la Crau Ville : ………………………………… Code postal : …………………. ……………………………….. Portable : ………………………………. Courriel : …………………………………………….. ……………………………………………..@............................. ……………………..@.......................................... @.......................................... Adhérent du : 04 05 06 13 83 84 Nouveau Cotisant au 02/01/2010 : Adhésion familiale : Précisez Précisez le nom des enfants mineurs (pour (pour une raison d’assurance d’assurance lors des sorties) sorties : ……………………………………………………………… 5 ha de coussouls coussouls pollues par les hydrocarbures. hydrocarbures. DONS :…………………………………. Veuillez trouver ci-joint mon règlement de ………….. €, à l’ordre du CEEP, 890, 890, chemin de Bouenhoure – Haut 13090 AixAix-enen-Provence 04 42 20 03 83 Fax : 04 42 20 05 98 www. ceep.asso.fr Souhaitez-vous recevoir la revue scientifique « Faune de Provence ? » oui Souhaitez-vous recevoir « garrigues » non oui non SouhaitezSouhaitez-vous recevoir un reçu fiscal ? oui non Fait à ………………………………… le ……./………/20……. Signature -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nos Antennes CEEP 04/05 : Maison de l’entreprise, 11 allee des genets 04200 Sisteron RESPONSABLE : Lionel Quelin 04 92 34 40 10 ou [email protected] CEEP 06 : Villa THURET ; 90, chemin raymond 06160 ANTIBES RESPONSABLE : Florence menetrier 04 97 21 25 11ou [email protected] CEEP Marseille 13 : 166 , avenue de hambourg 13008 Marseille RESPONSABLE : ALAIN MANTE 04 91 25 26 12 ou [email protected] CEEP ECOMUSEE : bd de provence 13310 à saint-martin de crau RESPONSABLE ECOMUSEE : anne-laure faquet 04 90 47 02 01 ou [email protected] RESPONSABLE RNN Crau : axel wolff 04 90 47 93 93 ou [email protected] CEEP 83 : 1, place de la convention 83340 le luc RESPONSABLE : Antoine catard 04 94 50 38.39 ou antoine. [email protected] CEEP 84 : centre tertiaire de lagnes ; allee de la grange, la pousselle 84880 LAGNES RESPONSABLE : DAVID TATIN : 04 90 15 44 58 ou [email protected]