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Déclaration des bénéficiaires
Agence
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Nom du Conseiller de Clientèle………………………….
Ajout
Suppression
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SIGNALETIQUE DU CLIENT
Nom du souscripteur ou raison sociale .....................................................................................................
Code abonné : ...........................................................................................................................................
J e ( n o u s ) s o u s s i g n é ( e ) ( s ) :
Numéro de téléphone : .........................................................
Fax :…………………………………………………………
E-mail : ................................................................................
F o n c t i o n ( s i e n t r e p r i s e ) :
Désire (ons) inscrire les numéros de comptes suivants en tant que bénéficiaire (s) de
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DECLARATION DES BENEFICIAIRES
Nom, prénom ou raison sociale
Numéro de compte :
Nom, prénom ou raison sociale
Numéro de compte :
Nom, prénom ou raison sociale
Numéro de compte :
Nom, prénom ou raison sociale
Numéro de compte :
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Numéro de compte :
SIGNATURE DU CONTRACTANT
FAIRE PRECEDER DE LA MENTION (LU ET
APPROUVE)
VISA AGENCE