ATTENTION - Fédération Départementale de la Manche

REGIE CHASSE 50 - 31 rue des Aumônes - 50750 Saint-Romphaire - Tél : 02.33.72.63.63
DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER
CAMPAGNE 2013-2014
ATTENTION
Quelques rappels :
• Ne découpez pas votre bon de commande ;
• Signez votre bon de commande et votre chèque ;
• Libellez votre règlement à l’ordre de « Régie chasse 50 » ;
• Faites signer votre autorisation de chasser, si vous êtes mineur(e) ou majeur(e) en tutelle.
Coût d’un permis national Coût d’un permis national
petit gibier
petit ET GRAND GIBIER
Timbre fédéral :
95,00 € Timbre fédéral (prix unique) : 95,00 €
(prix unique)
Timbre grand gibier national 72,00 €
Dans l’enveloppe de la régie :
• Ne glissez que votre demande de validation
et éventuellement les carnets de prélèvement
• Ne joignez pas votre assurance ;
• Ne joignez pas votre permis de chasser vert ;
• N’agrafez pas le règlement au bon de commande.
Validation nationale
Frais de dossier :
TOTAL :
225,63 € Validation nationale :
225,63 €
0,37 € Frais de dossier :
321,00 € TOTAL :
0,37 €
393,00 €
Les demandes de validation doivent toutes, obligatoirement, être postées.
Il est inutile de se déplacer.
L’enveloppe pour le retour vous a été fournie avec la demande de validation.
Aucune validation ne sera effectuée à la demande.
La régie traitera, sous quinzaine au maximum, les demandes.
La régie ne traitera pas de demande de validation les veilles d’ouverture de chasse après 12 H.
Prenez vos précautions et n’attendez pas le dernier moment pour retourner vos documents.
Rappel important : En action de chasse, l’attestation d’assurance chasse est obligatoire et il faut la garder
avec votre permis de chasser et votre volet annuel de validation.
PRIX DU TIMBRE FEDERAL ET DU TIMBRE GRAND GIBIER
DU DEPARTEMENT DE LA MANCHE ET DES DEPARTEMENTS VOISINS
TIMBRE GRAND GIBIER
14 - CALVADOS
58 €
35 €
22 - CÔTES D’AMOR
66 €
Pas de timbre
27 - Eure
58 €
Sanglier, chevreuil : 12 €
Sanglier, chevreuil, cerf, biche et daim : 35€
35 - ILLE ET VILAINE
65 €
Pas de timbre
50 - MANCHE
58 €
6€
53 - MAYENNE
72 €
40 €
61 - ORNE
61 €
46 €
72 - SARTHE
58 €
35 €
76 - SEINE-MARITIME
80 €
40 €
POUR UN PERMIS
BI-DÉPARTEMENTAL MANCHE
AVEC UN DÉPARTEMENT VOISIN,
additionner les prix des timbres
fédéraux indiqués dans le tableau
et éventuellement des timbres
grand gibier des 2 départements
qui vous intéressent et ajouter le prix
de la redevance et des frais de dossier (94 e)
Pour connaître les prix des timbres des autres départements, nous consulter au 02.33.72.63.63
imprimerie seriac - 02 33 72 64 64 - 27743-04-13
TIMBRE
FÉDÉRAL
DÉPARTEMENT
REPUBLIQUE FRANCAISE
Ministère de l’écologie, de l’énergie, du développement durable et de la mer
DEMANDE DE VALIDATION DU PERMIS DE CHASSER
DECLARATION
Code de l’environnement – articles L.423-12 à L. 423-21 et R.423-12 à R. 423-24
des causes d’incapacité ou d’interdiction faisant obstacle à la validation
du permis de chasser
CAMPAGNE DE CHASSE 2013/2014
Demande à adresser avec le montant des redevances, cotisations et participations correspondantes
(article L. 423-1 du code de l’environnement), à la fédération départementale des chasseurs à laquelle vous adhérez
I°) La validation du permis de chasser n’est pas accordée :
- aux mineurs non émancipés âgés de plus de seize ans, à moins que la
­validation ne soit demandée pour eux par leur père, mère ou tuteur ;
- aux majeurs en tutelle, à moins qu’ils ne soient autorisés à chasser par le
juge des tutelles ;
- aux personnes condamnées, privées du droit de port d’armes ;
- aux personnes n’ayant pas exécuté les condamnations prononcées contre
e­lles pour une infraction à la police de la chasse ;
- aux personnes condamnées en état d’interdiction de séjour ;
- ­aux personnes inscrites au fichier national automatisé nominatif des
­personnes interdites d’acquisition et de détention d’armes ;
- aux personnes condamnées pour infraction à la police de la chasse,
ou pour homicide ou coups et blessures involontaires à l’occasion d’une
action de chasse ou de destruction d’animaux nuisibles, lorsque la condamnation est assortie de la privation du droit de conserver ou d’obtenir un
permis de chasser ;
- ­aux personnes ayant formé l’opposition prévue au 5° de l’article L. 422-10
du code de l’environnement ;
- aux personnes atteintes de l’une des affections médicales ou infirmités
suivantes :
• toute infirmité ou mutilation ne laissant pas la possibilité d’une action de
tir à tout moment précise et sûre ;
• toute affection entraînant ou risquant d’entraîner des troubles moteurs,
sensitifs ou psychiques perturbant la vigilance, l’équilibre, la coordination des mouvements ou le comportement ;
• toute affection entraînant ou risquant d’entraîner un déficit visuel
ou auditif susceptible de compromettre ou de limiter les possibilités
­d’appréciation de l’objectif du tir et de son environnement ;
• toute intoxication chronique ou aiguë ou tout traitement médicamenteux dont les effets peuvent entraîner les mêmes risques.
Le signataire est informé que quiconque aura obtenu ou tenté d’obtenir
­indûment la validation d’un permis de chasser, sera puni des peines ­prévues
par l’article 441-6 du code pénal (deux mois de prison et 30 000 euros
d’amende).
Si vous souhaitez recevoir gratuitement les newsletters
de la Fédération par mail - Cochez la case q
NOM Prénom et adresse du bénéficiaire
Référence du : q permis de chasser original q duplicata
Numéro : .....................................................................................................................................................................................................................
Délivré le : ..................................................................................................................................................................................................................
Par :
q
q
la préfecture de :
ou par l’ONCFS
Dans le cas du duplicata, précisez aussi les références du permis original :
Numéro : ............................................................................................. Délivré le : ........................................................................................
Autorisation de chasser (pour mineurs et majeurs en tutelle) accordée par
Père/Mère/Tuteur*: ........................................................................................................................ né (e) le : ...................................
Juge des tutelles* : .........................................................................................................................................................
Signature
Le : ..................................................................................
* rayer les mentions inutiles et précisez nom et prénom du signataire
Renseignements complémentaires
Date de naissance du titulaire : ...............................................................................................................................................................
Lieu de naissance du titulaire : ............................................................................................................................................................
Tél. domicile :........................................................................... Tél. Portable :.............................................................................................
Mail :.......................................................................................................@.........................................................................................................................
ATTENTION : remplissez ce cadre UNIQUEMENT si des erreurs sont indiquées dans votre état civil, votre adresse ou vos coordonnées indiquées ci-dessus
MENT
E
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NOM : ......................................................................................................................................................................... Prénom : . ...........................................................................................................................................................................................................................
Préciser le nom de jeune fille pour les femmes mariées : .....................................................................................................................................................................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : .............................................................................................................. Ville : .............................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ........................................................................................... Lieu de naissance :....................................................................................................................................................................................................................................
E-mail : ....................................................................................................................................................................... Tél. domicile : ......................................................................... Tél. Portable : ...................................................................................
Nature de la validation demandée :
Permis
Permis départemental Manche petit gibier
Permis départemental Manche petit et grand gibier
Permis national petit gibier
Permis national petit et grand gibier
Permis bi départemental :
N° des départements choisis : .................. et ..................
Assurance R.C.I.
MONTANT TOTAL A PAYER
Un seul CHÈQUE ou MANDAT
à l’ordre de RÉGIE CHASSE 50
110 e
116 e
321 e
393 e
voir explication au verso
19,00 e
e
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives
portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès de la fédération
départementale des chasseurs à laquelle adhère le demandeur. Le droit d’opposition ne s’applique pas au fichier FINIADA
auquel la demande du chasseur est soumise pour contrôle.
Je soussigné(e), - certifie sur l’honneur qu’aucune des dispositions de la déclaration ci-dessus sur les causes d’incapacité
ou d’interdiction faisant obstacle à la validation du permis de chasser ne m’est applicable ;
- déclare sur l’honneur souscrire un contrat d’assurance français en responsabilité civile
Certifie sur l’honneur, n’être
couvrant les risques liés à la pratique de la chasse ;
titulaire que d’un seul Carnet
- demande la validation de mon permis de chasser pour la campagne de chasse citée en référence
de Prélèvement Bécasse pour
en tête de la présente demande, dans les conditions indiquées dans le cadre ci-dessous.
la saison 2013/2014
Pour les chasseurs qui souscrivent l’assurance AXA par l’intermédiaire de ce bon de commande :
« Je déclare avoir pris connaissance du contenu de la Notice d’Informations RC Chasse jointe au bon
de commande et je souscris la garantie proposée ».
Fait à ……………………………................ Le ……………………………................
Permis (timbres - redevance
et frais de dossier)
SIGNATURE
SIGNATURE
OBLIGATOIRE