KHLO… - Association humanitaire

BULLETIN D'ADHESION
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous.
Mademoiselle
Madame
Nom :
Monsieur
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
(facultatif)
E-mail :
(facultatif)
J'ai pris connaissance et j'accepte les statuts et le réglement intérieur de l'association
(disponible sur www.khloe-humanitaire.com)
Imprimer et envoyer votre bulletin dûement rempli, accompagné d'un chèque bancaire ou postal de 15,00€ à
l'ordre de "Association Khloé" correspondant au montant de la cotisation annuelle à l'adresse suivante :
Association
Action Madagascar
A l'attention de Estelle Andriamanantsoa
22 rue la Pérouse
38080 L'isle d'Abeau
Vous recevrez par courrier ou e-mail une confirmation de votre inscription ainsi qu'un reçu
fiscal.
Si vous le souhaitez, vous pouvez également apporter un don en libelant votre chèque du
montant désiré à l'ordre de "Association Khloé", et le joindre à votre demande d'adhésion.
Plus d'information sur :
www.khloe-humanitaire.com
Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, en
demander réctification ou supression, en nous écrivant à Association Khloé, 18 rue du Vivarais, 69330 Meyzieu